腰骶神经弓弦病
骨科门诊有时能看到一些青少年患者，磁共振检查提示腰椎管内未见异常，但双下肢麻木或疼痛症状明显，严重患者查体还会出现双膝反射亢进，电生理检查提示神经根损害改变。另外，临床上我们也常看到，常规腰椎手术术中减压充分，术后影像学未见明显异常，但患者术后却出现马尾神经综合征、手术后足下垂等严重并发症。目前，很多理论还难以解释上述发生的原因。但辨证的看待问题，下面介绍的腰骶神经弓弦病的理论研究也许能给出部分答案。
一、什么是腰骶神经弓弦病？
腰骶神经弓弦病(Lumbosacral nerve bowstring diseae, BSD)：指因先天发育性因素、脊柱脊髓退变因素、医源性损伤致腰骶神经牵拉，出现轴性高张力产生一系列神经损伤相关症状。该病可伴有其他腰骶疾病，如椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱侧凸等。该类患者硬膜囊和神经根轴向张力增大，且患者腰腿痛症状随张力增大而加重，如同绷紧的琴弦，牵拉力越大，拨动发出的声音越洪亮，而脊柱腰骶部形态恰似一张弓，因此将这类疾病命名为腰骶神经弓弦病。
二、腰骶神经弓弦病的流行病学特点
此类疾病人群一般呈现为三峰分布：第一部分为青春期儿童，于脊柱发育高峰期或高峰期之后1-2年出现，多以腰痛为主要临床表现；第二部分高危人群为青年，多在30岁左右发病，症状逐渐加重，持续多年，该类患者极易忽视，得不到有效干预治疗；最后一个高峰期为中老年，50岁后出现，常合并其他腰椎退变疾病，如椎间盘突出症和椎管狭窄症，这部分患者常按常规退变疾病诊断和治疗，容易出现术后神经损伤并发症，如足下垂、腰腿痛不缓解等。
三、腰骶神经弓弦病的致病机制
腰骶神经弓弦病的病理基础是神经轴向牵拉损伤。电生理监测发现，随着神经根轴向牵拉力增大，神经传导速率逐渐降低，波幅下降，集成动作电位区域变小甚至消失，最终出现神经根传导完全阻滞。
左图为正常神经根走行，两条虚线将神经根分为椎间盘段、侧隐窝段和椎间孔段；右图为弓弦病神经根牵拉示意图，因发育性或退变性而导致神经根高张力，同时因椎间孔韧带的锚定作用而导致应力向周围神经传递。神经根椎间盘段和椎间孔段的牵拉作用可使椎管内神经根出现高张力，从而引起神经症状。
那么神经根高张力是如何产生的呢？一种是脊柱和神经组织发育不匹配的青少型，一种是脊柱和神经组织退变不匹配的中老年型。在机体发育时，神经根生长慢于椎体生长，从而出现被动高张力，生理范围内的张力可以促进神经生长，但张力过大，则会破坏神经的解剖结构和生理功能，此即发育性脊柱神经组织不匹配。青少年患者发病多是缘于此机制，追问病史可发现患儿身高突增，年身高增加可达20 cm。而神经退变快于椎体退变，老年患者神经根弹性下降，血管壁僵硬，当神经根受到轴向张力时更容易损伤，此即退变性脊柱神经组织不匹配。同时，如忽视脊柱和脊髓的匹配问题以及神经在椎管内的病理状态(即弓弦病)而行常规腰椎手术，则容易发生神经根牵拉。因手术操作不当而致神经根的过度轴性张力是导致医源性脊髓或神经根损害的重要原因。
四、腰骶神经弓弦病的诊断与鉴别诊断
既往病史：中青年起病，病史较长；
临床症状：下肢感觉运动异常，双侧为主，严重出现马尾症状；
体格检查：双侧膝关节肌腱反射多为活跃或亢进；股神经牵拉和直腿抬高试验阳性；
影像检查：椎管无明显压迫征象(排除颈、胸段病变)，马尾神经沉降征阳性
肌电图：双侧下肢神经源性损害电生理表现；
术中所见：硬膜囊即神经根轴性紧张。
五、腰骶神经弓弦病的外科治疗
脊柱和脊髓构成偶联的功能单元，相互限制、协调发育和退变，多节段切除棘上韧带+椎间盘+Ponte截骨，即Capsule手术，可以有效地治疗腰骶神经弓弦病，临床疗效显著，其特点主要是无硬膜囊内操作、均匀短缩、脊髓多节段轴向减压。Capsule手术同时解除神经根压迫以及轴向张力损伤，其核心理念是恢复神经根的自然状态。
Capsule手术示意图
A：腰椎解剖模式图；B：切除椎间盘后2/3、部分关节突关节和部分附着于神经根的韧带、棘间韧带；C：capsule手术后可见椎间盘和关节突已切除，椎间高度降低，腰椎后凸增加，椎管长度均匀缩短。
六、腰骶神经弓弦病提出的临床意义
1.神经畸形新分型 - 轴向高张力型（弓弦病），神经根走向异常、双硬膜囊、脊髓栓系和神经高张力
2.神经损伤新机制 - 轴向张力牵拉（诊断：脊髓波动波和神经根的蠕动波），而另一种是压迫型神经损伤。
3.脊柱脊髓发育性畸形新概念 - 脊柱和脊髓偶联畸形
4.椎体和神经畸形治疗关键期 - 生长发育高峰之前和脊柱退变的高峰
5.Capsule手术是治疗脊柱和脊髓畸形有效操作椎管外手术，同时矫正骨性畸形、改善神经状态。
参考文献：
史建刚. 中华医学杂志. 2017;97(11):852-856
史建刚. 中华骨科杂志. 2018;38(12):763-768
（No.24）
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