漫话麻黄汤及其类方

安徽省郎溪县中医院 温兴韬242100
麻黄汤被称为还魂汤，可见其功效非凡。然晚近江浙沪一带医家用之颇少，畏之如蛇蝎，避之如虎狼。或有终其一生极少用之。经方大家徐灵胎曾批叶天士，“此老独不喜用柴胡”，其实通观《临证指南医案》，可知叶氏对麻黄的应用亦很少。
幼时，某年盛夏，三伯父患重感冒，众人摇扇纳凉，而三伯父却裹着厚衣。家父据其脉证，开了一剂麻黄汤。拿药时，老药工斥责道：“哪有三伏天用麻黄汤的道理？”谁料竟是一剂而愈。
后来我上安徽中医学院，不论是平时看的前人医案，还是到附院跟师抄方，均难得一见用麻黄汤者。可查阅汉唐中医典籍麻黄类方所占的比例相当多。
八九年毕业，初分在一乡卫生院，当时小儿咳嗽颇多，大多经西医打针输液治疗，费用大、疗程长，疗效不理想。本院一老中医常用杏仁、川贝、桔梗等药，疗效参半。我从汉唐古方中得到启发，用三拗汤合二陈汤，称之为宣肺运脾汤。用于治疗小儿外感咳嗽，常常一剂而愈。多年来用此方治愈的小儿外感咳嗽难以计数，每每有患者慕名来看咳嗽，因而享誉一方。后将此经验整理成文发表在南京中医药大学学报。
次年，调到另一卫生院，一患者因咳嗽，西医予以输液治疗数日不效，奇怪的是每于输液时即大汗淋漓。众人纳闷，邀我会诊。我认为这是典型的麻杏石甘汤证，用原方一剂而愈，令同仁刮目相看。
九一年调入中医院工作，有位族叔因心悸胸闷，初到县医院检查治疗不效来诊，是严重的心动过缓，每分钟只有三十几次，西医说没办法，嘱其去外地治疗，因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤，服药数剂诸症减轻，后随证加减，调治数月恢复正常。这位族叔如今仍健在。可此案用麻黄的量却在当时引起很大的非议，褒贬不一。待进修后对本方的认识更加深刻，将之广泛用于治疗感冒、心血管病、性功能障碍等疑难治病。
九三年一肾病综合征患者,全身浮肿,阴囊肿如茶壶,用中西药不效，使用大计量速尿，小便仍很少。患者已是奄奄一息，无奈之下用麻黄汤合五苓散一剂,服药后十几分钟即全身大汗淋漓,小便通畅，次日浮肿大减。当时医护人员均感到惊讶。原本开了三剂，结果只 服了一剂因浮肿消退而改方调治。回想当时用此方并不是遵循经方的理念，而是按照时方提壶揭盖、宣肺利尿、温阳化气利水的思维。
当时有一中年女患者就诊，主诉头颈肩背等处疼痛多年，形体消瘦，皮肤白中略带青黄，舌淡红润苔薄白，脉细弱。予以益气养血温经通络治疗。如此间断治疗达一月，诸症减半。一日患者从某杂志抄来一方让我开此方给她服用，我仔细一看这正是防风通圣散原方。在我当时的认识是这方很霸道，她这种柔弱的身体岂能用。但因两家关系很熟，她竟执意要我开，没完没了。无奈之际只好照原方小计量开了三剂，并嘱服后一有不适立即停药。岂料一周后患者来看我，不仅诸症若失，精神气色判若两人，大出我意料之外。此后的几年对此方仍是不甚了了，但在平时学习时常常留意于此。
特别是当时本院一位大学同学，常常批评我滥用麻黄，说麻黄的副作用如何如何。并引上海龙华医院的论文为据，可我一直没见到那篇论文。
如今回想工作之初用麻黄汤等方还是比较少，认识上更是肤浅。到九五年去南京进修，有幸随恩师黄煌教授系统学习经方。渐渐对经方的特色及理论体系有了更清晰的认识，渐渐放弃了时方思维而改为经方思维，对麻黄汤等方的适应症有了更清晰的认识，也就渐渐扩大了使用范围。
2003年非典肆虐之时，某日门诊来了两位年龄、体貌、病状极相似的患者，均是发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧。前者予以大青龙汤一剂而愈，后者却坚持要住院输液治疗，结果住院十天才出院，其费用可想而知。后来听说倪海厦认为非典应该用大青龙汤，但我觉得还是要因人而异，可能用此方的概率要大些。
而另外一则特别的医案让我对《伤寒论》39条有了更深刻的认识。外省一位患者慕名来求治，主诉全身困重多年，然生活工作一如常人，屡经检查治疗无效。我初用多方调治不效，先后用了真武汤、肾气丸等方。后来突发奇想用大青龙汤，不料数剂而愈。该患者此后连续多年来看望我，也让我得以观察到他的远期疗效。
对《伤寒论》38条易于理解，但39条历代医家争论颇多，大多认为是错简。我因此案的启发，后来治疗类似的患者多例，皆获良效。也渐渐加深了对39条的理解。为什么同样的方子，方证迥然不同？另外在《金匮要略》痰饮咳嗽篇亦有本方。结合本条不难理解，39条所治的正是水饮，通过汗法将水饮祛除。其脉浮缓但并不微弱，尤其强调“无少阴证”，这是辨证的眼目。经方家李翰卿解释此条时，强调“但发热恶寒，不汗出而烦躁之主证还是应该具备的。”对此我难以苟同。
在经方中常常有一方多处出现，而方证往往并不相同，这就是方证的多面性。然而后世一些医家，每每要将方证归纳合并起来，形成一个统一的适应症，反令经方大失旨趣。
小青龙汤是治疗咳喘的要方，有外散表寒，内化水饮的功效。临床上应用的几率很高。我曾在某一全国著名的三甲中医院学习，期间有位哮喘患者，每日咳吐大量清白痰液，管床的老师用一些时方不效，并联合西药仍不效，后考虑合并霉菌感染，加用德国进口的抗霉菌药，可依然无效。期间我屡屡建议用小青龙汤加味治疗，却未被采纳。后来该院一位领导来查房，他是中医名门之后，当即认为应该用小青龙汤。待领导走后，那位老师说：“小温啊，你怎么知道用小青龙汤？”
在临床上应用此方，有时要注意适当的加减。《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，这是咳喘兼有烦躁口渴等，按时方来说就是有化热的趋势。我在临床上还常常用小青龙汤加参、附。就是有典型的小青龙汤证，但尺脉沉迟无力。常常会有些迂腐的人说经方不能加减，岂不知大论中很多方剂均有详细的加减。
随着学习经方的深入，渐渐对续命类方有了更深刻的认识。《金匮要略》载有《古今录验》续命汤。本方不仅是时方家难以理解，亦有很多大名鼎鼎的经方家不能理解。
本人多年来用此方治疗脑梗塞常常一剂显效，其实本方并不限于治疗中风，只要领会组方用意，可以治疗很多疾病。曾用其治疗一哮喘重症一剂缓解。
该方的组成恰是大青龙汤的加味方，我记忆本方的口诀就是：大青龙合参归芎。书中没有提及脉象，本人的体会是脉略偏浮，但尺脉不任重按。至于剂量当根据患者的体质等情况调整。
本方治疗中风，主要是脑梗塞类的，以体质偏虚，面色略偏暗，缺乏光泽，舌淡红，脉略偏浮弱，尤以两尺脉不任重按。对那些体质壮实，满面红光，神志不清，脉滑数的脑溢血患者万万不可用。即便是脑梗塞，如果出现上述脉证，亦不可用，否