刘渡舟 | 千古分歧，谈谈苓芍术甘汤的发现及其治疗意义

《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就象只有真武汤扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。桂枝汤中的桂枝和芍药，有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。因此，我耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。某日，余在分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是：芍药三两,，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。其方后注有“本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我朝思暮想的苓芍术甘汤不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？或云，既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余认为是缘于以下原因：1、仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。这两条是仲景的对举之文，也是用意让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留芍之异。2、仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。他惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能作到治病求本，于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。由此观之，仲景用心亦良苦。倘若当初仲景称为茯苓芍药白术甘草汤，则后世之“去芍留桂”说更甚于今矣。

关于第28条的内容，在伤寒学中仍然分歧很大，对初学者造成莫衷一是之困境。兹不妨略陈管见，以就正于同道。余认为第28条桂枝去桂加茯苓白术汤，乃仲景为治疗“水郁阳抑”而设。其外证可见“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其内证则见“心下满微痛，小便不利。”此病乃气水郁结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于“小便不利”，故以利小便，解阳郁为治。至于发汗、泻下之法则均非本病所宜。由此可见，其与第71条的脉浮、发热、小便不利的五苓散证似同而实异。五苓散证之脉浮、发热，乃由表邪所致，故服药要“多饮暖水”，以致“汗出（则）愈”，而本证虽有发热无汗见证，但仲景未云脉浮，服药后“小便利则愈”，邪之出路迥然有异。唐容川云：此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣散太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加茯、术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”唐氏之论，深得太阳经、腑生理病理之关系，指出了两证之差异以及去桂留芍之意义。如果不这样分析本证，坚持去芍留桂之说，则必然与五苓散划不清界限，更破坏了一方一义的独立完整精神。因此可看出，桂枝去桂加茯苓白术汤具有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应之精神。真武汤中有茯苓、白术、芍药、生姜等药，而另加一味附子，可见芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。本方用芍之义亦正在于此，倘若去芍留桂则反失本方原意。余在临床上，多次运用本方治疗水郁发热和水郁经气不利的头项强痛，皆获良效，且与书中记载相同。因此，无休止地纠缠去桂去芍，亦大可不必矣。

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