与尿毒症非常近的慢性肾病4期，仍有治疗机会，4个措施都很重要
周逊 肾内科主任医师
一般将慢性肾脏病（CKD）分为五期：肾小球滤过率（GFR）大于90ml/min即为CKD 1期，患者的肾功能是正常的，与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症最远，且多数与尿毒症无缘；GFR介于60-90ml/min即为CKD 2期，患者的肾功能已减退，血肌酐多已超过正常，与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症的距离较远，部分患者仍有希望与尿毒症无缘；GFR介于30-60ml/min即为CKD 3期，患者的肾功能已明显减退，血肌酐已明显升高，与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症的距离在缩短，仍有少数患者与尿毒症无缘；肾小球滤过率（GFR）小于15ml/min即为CKD 5期，患者已处于肾衰竭最为严重阶段，血肌酐多已达到、接近或超过707μmol/L的尿毒症。
如上说的是CKD 1-3期及CKD 5期，今天重点谈一谈CKD 4期。当慢性肾脏病患者的肾小球滤过率（GFR）下降至15-30ml/min时，即为CKD 4期，此时患者的肾功能已严重减退，慢性肾功能不全已到了肾衰竭期，检测的血肌酐数值在250-700μmol/L之间，多处于400-600μmol/L。患者健全肾单位或称为有功能肾单位多不足10%，或为5%左右，即大约有95%的肾小球已完全硬化，肾小管与肾间质也已广泛纤维化。或许患者的排水功能尚可，但其排毒功能已非常差。患者可出现多种并发症，也会有合并症，这些并发症与合并症又会反过来加速慢性肾脏病的进展，并影响患者生活质量及增加死亡风险。
因此，就会有人说：已与尿毒症非常近的慢性肾脏病4期，估计没什么治疗机会了，准备透析或肾移植吧！然而，我们遇到的之前被诊断为CKD 4期患者，情况并非都是如此，不少患者仍有治疗机会，如下四个措施都很重要。
一.别把CKD 2-3期并AKI当成CKD 4期
别把CKD 2-3期合并AKI当成CKD 4期，指的是：别把慢性肾脏病2-3期合并急性肾损伤当成慢性肾脏病4期来治，这里的AKI 即急性肾损伤。在慢性肾脏病漫长的病程中，经常会合并急性肾损伤（AKI），多与某些诱因有关，包括感染与发热、缺水与失水、熬夜与劳累、剧烈运动及高盐与高蛋白饮食等。如果以如上这些情况下检测的血肌酐值来估算肾小球滤过率，其结果往往明显低于慢性肾脏病患者实际情况，再以此作为慢性肾脏病（CKD）分期依据，就可能造成诊断上的分期错误，制定的治疗方案也会错过纠正上述可逆或诱发因素的机会，从而造成急性肾损伤（AKI）无法逆转。因此，当患者的血肌酐明显升高或肾小球滤过率明显下降时，一定要先排除是否合并有急性肾损伤（AKI），并给予积极治疗。如果其基础慢性肾病处于CKD 2期或3期，则还有机会避免尿毒症，治疗更需积极，千万不能错过机会。
二.不要过分执着于降低尿蛋白治疗
处于CKD 4期，或许患者的尿蛋白还很高，有些患者的24小时尿蛋白定量为≥1.0克的中等量蛋白尿，有些患者的24小时尿蛋白定量为≥3.5克的大量蛋白尿。而这么高的尿蛋白，还会进一步促进慢性肾脏病继续向前发展。因此，有人就会认为把尿蛋白降下来才好。有这样想法，不能说完全错误。然而，这里面临的问题也不算小，即如果使用“作用强”的降蛋白药物（如激素与免疫抑制剂），其副作用一定也是非常大的。权衡利弊之后，降蛋白所带来的“益处”与药物引起的“坏处”相比，或许并不划算。而更多情况是，所使用的降蛋白药物根本看不到什么效果或效果不明显，反而会引起慢性肾病加速进展。多数情况下，患者可选择某些作用较弱及副作用较小的药物，如沙坦/普利类药物或列净类药物等。因此，到了慢性肾脏病4期，就算尿蛋白高，也不要过分执着于降低尿蛋白治疗。
三.治疗合并症与并发症才是重点
到了慢性肾脏病4期，患者更容易出现多种并发症，如肾性高血压、肾性贫血、高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进、心功能不全与脑血管病变等，也会合并其它疾病，如感染性疾病及肿瘤等。相对于血肌酐与尿蛋白等指标，治疗这些并发症与合并症才是重点，不仅可延缓病情发展，而且可以提高患者的生活质量与减少死亡风险。
四.为肾脏替代治疗作一些准备
并非等到了慢性肾脏病5期或尿毒症时，患者才想到或准备透析或肾移植，而应该提前做一些准备。这是因为，当到了慢性肾脏病4期，或许一次感冒或其它感染，就能让患者的血肌酐升高到707μmol/L以上的尿毒症水平。对于特殊类型的慢性肾脏病，如糖尿病肾病，更要考虑提前行左前臂动静脉内瘘成形术等血透前的准备工作。有肾移植条件的肾病患者，可以先去肾移植中心抽血行组织配型。不要拒绝谈论透析或肾移植，至少先做好心理上的准备。就算到了“以后”，不管是透析还是肾移植，都可以长期存活下去，只要好好配合治疗，预期寿命并不比普通人群差很多。透析或肾移植，或许只是换一种生活方式而已。
因此，就算到了慢性肾脏病4期，咱们肾友也绝不能放弃，抓住机会，以后的生活并非有些人想象的那么糟糕，一样可以继续。