棘手！1则特殊的胎盘植入病例，为所有妇产科医生敲响警钟！
作者：于书华
所在单位：大连医科大学附属第二医院
写在前面：由于各级医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，各位医生请结合医院和个人情况进行参考。
在产科病房中，胎盘植入是一个并不罕见但却十分让人棘手的产科并发症。今天我们来分享一例特殊的胎盘植入的病例。
病例回顾
患者以“钳刮术后胎盘滞留8天。”为主诉入院。平素月经规律，月经周期27-28天行经7-8天，量适中，色暗红，无血块。无痛经LMP：2020.07.08。EDC: 2021 05, 04。于停经30余日自测HCG（+）。停48天于下级医院行血HCG检查示(+) (具体值未知) ;行超声检查示宫内妊娠，可见卵黄囊”(未见检查单)。停经48天因要求终止妊娠，于外院门诊行药物流产术，予米非可酮8片(25mg/片)和米索前列醇片3片(0. 2mg/片)口服后，出现腹痛及阴道流血，未见妊娠组织排出，未诊治。停经16周因腹痛及阴道流血就诊于瓦轴医院门诊行钳刮术，术中出现阴道持续、多量流血约400ml，停止钳刮，官颈注射缩官素10单位， 静点缩宫素10单位后阴道流血减少，急诊收入院后给予米非司翻8片、米索前列醇3片口服，静点缩宫素引产。
8天前行钳刮术，胎儿顺利娩出，钳取胎盘过程中出现阴道大量流血的约600ml,立即停止钳刮，给子缩宫素静点，欣母沛官颈注射，羟已基淀粉酶静点，5分钟后流血停止，输2单位去白红细胞悬液，术后复查超声子宫腔中下段实性路强回声(胎盘残留) ;子宫腔中下段实性略强回声与子宫前壁回声改变(超声考虑胎盘植入，进步检查) ，予肌肉注射甲氨蝶呤20mg.共用3天，监测HCG由14402 IU/L降至7008 1U/L， 遂就诊于我院急诊，故我院急诊以”钳刮术后、胎盘植入?“为诊断收入院。怀孕以来无发热，无头晕、头痛、眼花，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀，双下肢无浮肿，饮食、睡眠可，二便正常。孕来体重基本无变化。10年前行子宫下段剖宫产娩1男活婴，现孩子及爱人体健。
入院后行子宫附件超声提示：子宫大小10.7*8.5*6.3cm,轮廓清晰、光滑，宫底部内膜后0.3cm，宫内见混合回声，范围6.7*4.5cm,与肌层分界不清，形态不规则，内以实性为主，周边可见丰富血流信号，双附件区及周围未见异常回声，盆腔未见积液，膀胱内充盈良好，其内透声好，未见异常回声。入院后行MRI：考虑胎盘植入深度达浆膜层。
治疗
入院后经抗感染治疗后，排除相关手术禁忌，行经腹子宫局部切除术，术中见：子宫正常大小，子宫下段瘢痕处膨隆明显，大小约8*7*6cm，表面呈紫蓝色，膀胱被膨隆子宫下段瘢痕上抬，子宫后壁及宫颈后未见明显异常，双附件区未见明显异常。子宫下段组织菲薄，胎盘组织几乎穿透下段，锐性游离膀胱宫颈间隙，充分下推、侧推膀胱，充分暴露子宫下段膨隆组织边界，于子宫下段最薄处梭形剪开，长约10cm，见大量鲜血涌出，快速清理胎盘组织，剪切部分糟脆植入处肌层组织。缝合创面止血。
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连 、胎盘植入以及穿透性胎盘植入。
常见高危因素
前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等。
临床表现
胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体的胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过 30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密、无缝隙。
影像检查
1
彩色多普勒超声检查
是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测
胎盘植入敏感性为 83%。
2
MRI检查
目前多用于:评估子宫后壁胎盘植入，评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。
治疗
1
保守治疗
米非司酮适用于子宫出血已控制，阴道出血较少，
胎盘植入较浅、面积较小且无米非司酮药物禁忌证( 无心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全等禁忌证) 的患者。
2
子宫切除
当使用各种保守性治疗无效、发生无法控制的严重产后大出血时，子宫切除术是挽救产妇生命的有效手段。
3
胎盘原位保留
经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留：
①患者要求保留生育功能;
②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件;
③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者(ⅡC级证据)
4
宫腔镜及高强度聚焦超声
宫腔镜电切是通过人体自然的腔道，应用电切的方式将异常的病变切除，是一种创伤小、恢复快的微创技术。
高强度聚焦超声是将超声波聚焦后穿透体表组织到达体内肿瘤区域，该区域温度瞬间达到 60 ～ 100 ℃，使蛋白迅速变性及凝固性坏死，对肿瘤细胞形成不可逆损伤的一种新型无创治疗技术。这两种方法均需要术前评估清楚胎盘植入面积及植入深度，避免操作中的穿透性损伤。
在本例胎盘植入中，毫无疑问是由于剖宫产后瘢痕妊娠引起的，其中在既往诊治中，也参杂甲氨蝶呤不规范应用。
甲氨蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，甲胺蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局。由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗。同时我们分析了患者的就诊流程，MRI对于胎盘植入的诊断意义非凡，及时行盆腔MRI有利于评估植入范围及侵袭程度，早期干预也会减少患者在后续手术时的难度，对于患者也能收到良好的临床收益。
我们在本例胎盘植入患者的诊治过程中，经过积极的抗感染治疗、输血治疗，患者仍有发热、腹痛，结合患者MRI提示胎盘植入的深度，建议患者行手术治疗。患者未育龄期妇女，保留子宫意愿强烈，坚决要求行局部切除。
我们结合既往文献提示：Palacios等人于２００４年提出一步法手术治疗，切除穿透性胎盘植入部分（部分子宫肌层切除术），然后立即进行子宫重建和膀胱加固，旨在结合原位胎盘保留疗法和剖宫产子宫切除术的优点，使继发出血及感染的风险最小化。对于无法进行介入等昂贵辅助治疗的中、低收入国家来说，该方法具有优势。
２０１２年３P法逐渐被推荐：
①围术期胎盘超声定位胎盘的上缘，避开胎盘进宫腔；
②盆腔去血管化：包括术前放置动脉球囊导管（髂内动脉前段）；
③不尝试胎盘剥离，行子宫壁部分切除后子宫重建。如果涉及膀胱后壁，应将侵入膀胱的胎盘组织留在原位以避免膀胱切开术。
到２０１９年，SOGC 指南推荐：当病灶位于中央局部时可采取楔形切除术，完全取出胎盘，进行子宫重建（3-P手术）。
总之，对于此类患者保留子宫手术技巧要求高，若日后再次妊娠，存在子宫切口瘢痕妊娠或再次胎盘植入的可能，给后续的治疗带来更大的风险和挑战。故预防的意义大于治疗，术后除了常规监测、治疗以外，应结合患者实际情况加以避孕指导，避免再次妊娠后出现胎盘植入、切口处妊娠。
参考文献：
1、赵先兰, 胎盘植入保留子宫治疗的远期影响[J] ,中国实用妇科与产科杂志 2021年2月 第37卷 第2期
2、刘颖燕，阴道分娩后胎盘植入治疗的研究进展[J], 医学综述 2020 年 9 月第 26 卷第 18 期
3、胎盘植入诊治指南(2015) 中华医学会妇产科学分会产科学组