抗凝药物－普通肝素和低分子肝素的临床应用区别

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　　凝血药物，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，如心肌梗死、脑梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等，也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中。

　　临床上，很多人对普通肝素、低分子肝素傻傻分不清，今天就带大家了解一下。

　　1. 来源

　　肝素，因首先在肝脏中发现而得名。它作为天然抗凝血物质，存在于哺乳动物的许多脏器中，其中肺和肠粘膜的含量最高。

　　普通肝素

　　肝素，又名普通肝素，是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖。普通肝素是一种混合物，分子量范围为 3000-30000KD，平均分子量约为 15000KD。

　　低分子肝素

　　低分子肝素，包括低分子量肝素钠/钙、依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。平均分子量范围 3000-8000KD。

　　钙盐和钠盐，临床疗效差别不大

　　普通肝素、低分子肝素，有钠盐和钙盐两种形式。

　　肝素钙较肝素钠抗凝血因子Ⅱa 作用略强，抗凝血因子Ⅹa 作用较弱，总体上来说临床疗效无差异。肝素钙在皮下注射时的局部刺激较肝素钠轻。

　　2.抗凝作用

　　抗凝血酶Ⅲ，是血浆中一种抗凝血酶，可抑制活化了的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa（凝血酶）、凝血因子Ⅻa 等，其中血浆中的凝血因子Ⅱa 与凝血关系密切，凝血因子Ⅹa 与血栓形成关系密切。

　　普通肝素、低分子肝素，与抗凝血酶Ⅲ结合后，可增加抗凝血酶Ⅲ与凝血因子Ⅹa 的亲和力，发挥抗凝血因子Ⅹa 作用。但是，只有分子量较大的肝素（分子量＞5400KD），才能与抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅱa 同时结合，发挥抗凝血因子Ⅱa 作用。

　　抗凝血因子Ⅱa 作用：抗凝作用普通肝素＞低分子肝素。

　　抗凝血因子Ⅹa 作用：低分子肝素＞普通肝素。肝素的抗Ⅹa/Ⅱa 比为 1:1，低分子肝素该比为（2-4）:1。因此低分子肝素具有较强的抗血栓作用。

　　3.临床应用

　　肝素、低分子肝素，在适应症方面稍有差别。肝素的抗凝和抗血栓作用均等，低分子肝素抗血栓作用较强。

　　肝素用于：

　　血栓形成或者栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；

　　各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC）；

　　也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

　　低分子肝素用于：

　　预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防骨科或普外科手术后的深静脉血栓形成；

　　治疗已形成的深静脉血栓；

　　用于不稳定型心绞痛的非 ST 段抬高心肌梗死急性期的治疗；

　　在血液透析中预防透析器血凝块形成。

　　4.药代动力学

　　肝素、低分子肝素均可静脉、皮下注射给药，禁止肌肉注射。

　　肝素静脉滴注起效迅速，皮下注射的生物利用度仅为 30%；

　　低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度 ≥ 90%。

　　大多数情况下，皮下注射低分子肝素，可以代替肝素的持续静脉滴注。

　　肝素可被网状内皮细胞系统清除和降解，少量肝素经肾脏排泄。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全患者禁止使用。

　　肝素血浆半衰期较短，约为 1-5 小时，与剂量有关，如 800U/Kg 时，半衰期为 5 小时；低分子肝素的血浆半衰期较长，约为 3-5 小时。

　　5.副作用

　　与肝素比较，低分子肝素出血发生率较低。使用肝素时，特别是静脉滴注给药，需要监测活化部分凝血酶时间（APTT）。低分子肝素有必要时可监测抗Ⅹa 因子。

　　鱼精蛋白只能与分子量较大的肝素结合。鱼精蛋白可完全消除肝素的抗凝作用（1 mg 硫酸鱼精蛋白可中和 100U 肝素），可部分消除低分子肝素的抗凝作用。

　　肝素可引起血小板减少症，应进行血小板计数监控；低分子肝素引起血小板减少症的发生率较低，但也应进行血小板计数监控。

　　大剂量或长期使用肝素，偶尔会引起骨质疏松和自发性脊椎骨折；与肝素相比，低分子肝素很少引起骨质疏松。

　　最后一张表总结一下：

　　注意事项：

　　⑴低分子肝素与肝素之间不能以单位换算的方式交替使用，不同的低分子肝素之间也不能以该种方式换算，因为各种制剂的制备不同，分子量分布不同，抗Ⅹa/Ⅱa 的活性比不同，每种药物必须按其各自说明书使用。

　　⑵肝素、低分子肝素不能用于肌肉注射。

　　⑶肝素或者低分子肝素不能与非甾体消炎药联合使用，增加出血风险。

　　⑷皮下注射：患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平或者斜着注射，整个过程中应维持皮肤皱褶的存在。

参考文献：

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3.  中华人民共和国. 临床用药须知（2010 版）.