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一、居民健康档案管理服务规范

1、怎样建立居民健康档案?

答:辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。

2、居民健康档案包括哪些内容?

答：（1）个人基本情况。

（2）健康体检记录。

（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。

（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。

 3、建立健康档案时主要询问哪些内容?

答:建立健康档案时主要询问的内容包括:

（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。

（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。

（3） 生活环境。

 4、健康档案更新使用内容主要是什么？

答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。

5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?

答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。

（2）视力、听力、运动功能等检查。

（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。

 6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？

答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。

二、健康教育服务规范

7、健康教育服务的形式有哪些？

答：共五种：一是提供健康教育资料包括发放印刷资料和播放音像资料、二是设置健康教育宣传栏、三是开展公众健康咨询活动、四是举办健康知识讲座、五是开展个体化健康教育。

8、健康教育服务印刷资料包括哪些？基层机构每年应提供多少种内容的印刷资料？

答：印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

9、基层医疗卫生机构每年播放音像资料不少于多少种？

答：每个机构每年播放音像资料不少于6种，如VCD、DVD等各种影音视频资料。正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。

如果一套影像材料，涉及不同的健康问题方面，可以算作不同的种类。但一套影像材料本来是一个内容（一个健康问题），因为播出时长，分为上、下两集，仍应算一种音像材料。

10、设置健康教育宣传栏标准是什么？如何计算？

答：乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

不管2个宣传栏是同时更换，还是先后更换。统计更换次数时，关注每个宣传栏是否做到每2个月更换1次，全年至少更换6次。

11、如何开展公众健康咨询活动？

答：利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

12、如何举办健康知识讲座？

答：定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

13、如何开展个体化健康教育服务？

答：乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）信息化系统可增加一个模块，医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，通过将个体化健康教育导入进去，就可解决这个问题。义诊中个性化健康教育并没要求有姓名，但可作为个体化指导受益者的简单记录。

14、如何计算工作指标中印刷材料的发放数量？

答：基层医疗卫生机构开展的每一个健康教育活动都有相应的记录，包括发放的健康教育材料。在计算发放健康教育材料数量时，应按照发放途径分类计数，然后累计总数。

（1）机构内取阅数量：指的是放置于基层医疗卫生机构的健康教育材料，被患者、患者家属取走阅读的数量，可以根据材料补充记录，计算取阅数量。

（2）入户发放数量：指的是基层医务人员入户指导及通过社区（居委会、村委会）发放的材料数量。

（3）活动使用数量：指的是开展健康咨询或义诊时，带出去发放的数量。可以通过携带数量减去活动结束时的剩余数量得到。

三、预防接种服务规范

15、预防接种服务的对象有哪些？

答：辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。包括按照国家免疫规划儿童免疫程序服务的0-6岁儿童，按照国家免疫规划儿童免疫程序补种服务的 0-14岁儿童；按照国家免疫规划特殊人群免疫程序服务的对象，按照国家或地方应急免疫、群体性免疫等实施方案开展接种的对象。

16、预防接种是通过何种方式通知儿童监护人的？预约告知包括哪些内容？ 

答：采取预约、通知单、电话、手机短信、广播等适宜方式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

17、预防接种前，询问、告知并记录的内容有哪些？

答：询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

18、接种操作时应注意哪些事项？ 

答：接种工作人员在接种操作时再次进行“三查七对”，无误后予以预防接种。三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期；七对：核对受种对象姓名、年龄、 疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。

19、接种疫苗后，在接种卡和接种证上应记录哪些内容？ 

答：接种后及时在接种证、卡记录接种疫苗品种、生产企业、批号、有效期、接种时间，接种医生、受种者等内容。并录入信息系统。

20、接种疫苗后，受种者应留观多长时间？ 

答：受种者在接种后留在接种现场观察30分钟。如有不良反应，及时处理和报告。

21、什么是疑似预防接种异常反应？

答：疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，简称AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。

22、“疑似预防接种异常反应”的责任报告单位和报告人有哪些？ 

答：医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业及其执行职务的人员，均为疑似预防接种异常反应的责任报告单位和报告人。

23、接收或购进疫苗时候，应遵守哪些规定？

答：疾控机构和接种单位在接收一类疫苗或购进二类疫苗时，应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》，《疫苗储存和运输管理规范》和《预防接种工作规范》的要求，向疫苗生产企业索取疫苗的批签发合格证等证明文件，保存至超过疫苗有效期2年备查。还要索取疫苗储存、运输温度监测记录，建立并保持真实、完整的接收、购进记录。

24、疫苗储存温度监测、记录应注意哪些内容？

答：采用温度计监测温度时，温度计应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置、冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，或低温冰箱的中间位置，每天上午和下午各测一次（间隔不少于6小时），并填写“冷链设备温度记录表”，每次应测量冰箱内存放疫苗的各室温度。冰箱温度应控制在规定范围，冷藏室为2℃-8℃，冷冻室低于-15℃。

25、接种单位在入托、入学儿童查验接种证时应做哪些工作？

答：根据《河南省入托、入学儿童预防接种证查验工作实施方案（2016年版）》要求，接种单位应核对入托、入学儿童的疫苗接种情况，并出具相应证明。对遗失或未办预防接种证的儿童给予补证，对漏种者进行补种。工作结束后应将查验接种证工作开展情况上报县级疾病预防控制中心。

26、预防接种单位应具备什么条件？

答：预防接种单位应具备以下3方面条件：（1）具有医疗机构执业许可证件；（2）具有经过县级人民政府卫生计生主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；（3）具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。

27、预防接种单位应张贴的宣传材料有哪些？

答：应张贴的预防接种宣传材料包括以下4方面:

（1）预防接种工作流程。

（2）国家免疫规划疫苗的品种、免疫程序、预防接种方法等，第二类疫苗除公示上述内容外还应公示疫苗价格、预防接种服务价格。

（3）预防接种服务时间、咨询电话。

（4）相关科普宣传资料等。

四、0-6岁儿童健康管理服务规范

28、0-6岁儿童健康管理包括哪些内容?

答: （1）新生儿访视。

（2）新生儿满月健康管理。

（3）婴幼儿健康管理。

（4）学龄前儿童健康管理。

（5）健康问题处理。

29、提供0-6岁儿童健康管理服务机构需要具备哪些基本条件?

答: 承担0-6岁儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应具备以下基本条件：

（1）单独的儿童保健门诊：乡镇卫生院和社区卫生服务中心要有单独的门诊，面积不少于10m2。

（2）基本设施：儿童体重计、卧式量床、身高计、听诊器、手电筒、消毒压舌板、儿童诊查床、软尺、听力和视力筛查工具、新生儿访视包、儿童生长发育监测图（表）、和必要的实验室检查设备。

30、新生儿家庭访视的内容是什么?

答:新生儿出院1周内，医务人员到家中对新生儿进行访视。内容包括：

一看：家居环境是否整洁、温度是否舒适、空气是否流通，婴儿有无黄疸及吃奶情况等。

二问：新生儿出生情况及疫苗接种、新生儿疾病筛查情况，了解喂养、睡眠、大小便及一般情况。

三查：为新生儿量体温并进行体格检查，重点检查脐部、口腔，黄疸情况，记录出生体重、身长。

四指导：进行母乳喂养、新生儿护理和常见疾病预防的指导。

五建册：建立《母子健康手册》。

31、新生儿满月健康管理有哪些内容?

答:新生儿满28到30天，在乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行满月随访。内容包括:

（1）询问：新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况；

（2）检查：进行体重、身长，头围测量，体格检查，并进行评价；

（3）注射第2针乙肝疫苗；

（4）记录检查结果；

（5）对家长进行喂养、发育、防病指导。

32、婴幼儿健康管理有哪些内容?

答:婴幼儿在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，在乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行随访，共随访8次。内容包括:

（1）询问：两次随访之间婴幼儿喂养、患病等情况；

（2）检查：体格检查，生长发育和心理行为发育评估；

（3）血常规检测：在6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。

（4）听力筛查：在6、12、24、36月龄时分别进行1次听力筛查。

（5）疫苗接种：在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，如无禁忌症，在体检结束后接受疫苗接种。

（6）指导：进行科学喂养、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

33、学龄前儿童健康管理有哪些特点?

答: （1）检查频次：学龄前儿童（4-6岁）每年检查一次。

（2）检查地点：散居儿童在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。

（3）检查内容：增加了每年一次视力检查，减少了听力筛查项目，其他内容与婴幼儿健康管理相同。

34、如何应用预警征进行儿童发育评估？

答：第三版规范在发育评估栏中新增加了具体评估指标，即“预警征”。“预警征”是根据每个年龄段儿童核心发育指标，对儿童心理行为发育进行评估的筛查方法，目的是早期识别和发现发育异常儿童。

评估方法是通过询问儿童家长或现场测试儿童反应，观察儿童是否存在相应年龄段的预警征象，如出现任一项预警征象阳性，即判定为阳性，该儿童可能为心理行为发育偏离，建议转诊上级机构做进一步检查。

如：6月龄相应发育评估预警征为“1.发音少，不会笑出声；2.不会伸手抓物；3.紧握拳不松开；4.不能扶坐”，通过询问家长和现场测试观察，发现婴儿有4项中任何一项阳性，即提示有发育偏离可能，应在发育评估栏相应问题上打“√”，转诊至上级机构进行进一步检查”。

五、孕产妇健康管理服务规范

35、孕早期（13周以内）服务管理有哪些主要内容?

答:（1）进行孕早期健康教育和指导 。

（2）建立《母子健康手册》。

（3）孕妇健康状况评估 。

（4）对未发现异常孕妇的管理。

（5）对发现异常孕妇的管理。

（6）填写第1次产前检查服务记录表。

36、对孕早期妇女健康评估内容包括哪些？ 

答：（1)询问既往史、家族史、个人史等。

（2)观察体态、精神等。

（3)进行一般体检、妇科检查。

（4)血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎。

有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

37、为孕中期和孕晚期妇女提供服务的机构是那些？

答：有助产技术服务资质的医疗卫生机构。

38、无助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期主要任务是什么？

答：督促孕中期和孕晚期妇女前往有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相关随访。

39、孕中期健康管理有哪些内容?

答:怀孕14-27 6周为孕中期。在16-20周，21-24周医生做2次随访。包括:（1）对孕妇健康和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。医生通过询问、观察，体检、产科检查、化验等对孕妇和胎儿进行评估，识别是否为高危孕妇。（2）对未发现异常的孕妇进行相应的指导和出生缺陷的健康教育。（3）对发现异常的孕妇，及时转诊至上级医疗卫生机构，出现危及征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

40、孕中期需要转诊的高危孕妇有哪些？

答：孕妇自觉有（1）头晕、头疼、心悸、气短、多食、消瘦、易疲劳。

（2）阴道出血或腹痛。

（3）体重和宫高增长异常。

（4）胎儿发育异常。

（5）辅助检查异常。

41、孕晚期健康管理有哪些内容?

答:孕晚期（28周以后）。（1）督促孕妇在怀孕28-36周、37-40周，去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次检查。（2）医生对孕产妇开展自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养、孕期并发症防治、合并症防治的指导。（3）对随访中发现高危孕妇应根据就诊的医疗卫生机构的建议，督促其增加到医院随访的次数，发现问题及时转诊。

42、产后访视的时间？

答：乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后,应于产妇出院后1 周内到产妇家中进行产后访视,同时进行新生儿访视。

43、产后访视服务有哪些内容？流程是什么？如何计算产后访视率？

答:产后访视是出院后一周内，到产妇家中进行的第一次产后家庭访视。

内容：（1）通过观察、检查、询问，了解产妇乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

（2）对产妇的产褥期保健进行指导，对出现的母乳困难、产后便秘等问题进行处理。

（3）发现产褥感染、产后出血、子宫恢复不佳、产后抑郁等问题，及时转到上级医疗机构进行诊治。

（4）通过观察、询问、检查、了解新生儿的基本情况。

流程：访视前电话预约。

携带访视包。

自我介绍、说明来访目的。

进入产妇家，在接触母婴前，清洁双手。

检查顺序先检查新生儿后检查产妇。

产后访视率=辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数 ×100％

44、产后访视时发现一些常见问题应如何处理？

答:（1）母乳喂养困难：如因为乳管阻塞并有痛性肿块、乳汁不足、婴儿吐奶和溢奶而引起母乳喂养困难，可以通过热敷和按摩使乳管通畅，增加哺乳次数，指导哺乳方法等进行处理。

（2）产后便秘：鼓励下床运动，多吃蔬菜水果。

（3）痔疮：适当多吃纤维素含量较多的蔬菜，保持大便通畅。

（4）会阴伤口愈合不良：保持外阴清洁，鼓励下床活动，促进 分泌物及恶露排出，指导合理饮食，促进伤口愈合。

访视时发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

45、产后42天健康应该检查哪些内容?

答:（1）产后42天的产妇到所居住的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行产后健康检查。如果生产时曾出现异常的产妇就到原来分娩的医疗卫生机构检查。

（2）通过询问、观察、体检和妇科检查，对产妇恢复情况进行评估。

（3）对产妇进行心理保健、性保健与避孕，预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼儿营养等方面的指导。

46、产后健康检查后该如何指导处理？

答:（1）产后42天健康检查未发现异常者可恢复性生活。但如果产后检查发现恶露未净、会阴伤口有触痛、子宫偏大偏软、子宫复旧欠佳时，应暂缓性生活。

（2）生殖系统尚未恢复正常或检查中发现有异常情况 者，需转至原分娩医疗卫生机构继续治疗；有合并症的产妇需转至相关专科继续治疗；2周内随访转诊结果。

六、老年人健康管理服务规范

47、老年人健康管理的服务对象？

答：辖区内 65 岁及以上常住居民。

48、老年人健康管理服务内容是什么？

答：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

49、老年人健康管理服务任务如何分工？  

答：建议分工如下：（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心：分解老年人体检任务，开展体检服务，评估健康状况，反馈体检报告等。（2）村卫生室、社区卫生服务站：按要求摸清底数，提前告知体检活动计划，组织、参与目标人群的体检活动，及时反馈和解读结果，对老年人健康进行管理等。

50、如何组织开展老年人健康体检活动？

答：制定工作计划，体检时间，确定采用主动服务、门诊服务各种形式；通过居委会等各种形式，提前告知辖区服务对象；村卫生室、社区卫生服务站通知服务对象，确定体检人员名单；准备体检设备、试剂、物资、车辆等，合理安排人员，分工配合；体检现场流程合理，场所和时间，根据老年人特点，做好应急准备；安排专人负责实验室检测，更新档案信息，及时反馈体检结果。

51、老年人健康状态评估中应注意什么问题？ 

答：健康状态评估是对健康体检、实验室检测、既往诊疗信息进行综合分析、评价的过程。需关注六个方面：

（1）老年人健康自评情况，从满意到不满意5种程度的选择；生活自理能力评估，由体检员逐项打分后判定。

（2）生活方式健康评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等。

（3）体格检查：包括24个症状 般检查 四大脏器 12项查体等。

（4）辅助检查：血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、B超8项必查内容。

（5）现存主要健康问题：6个常见疾病及系统疾病 其他，高血压、糖尿病患者要记入其他系统疾病。

（6）住院治疗和主要用药情况（近一年内用的主要药物）。

52、老年人健康管理健康指导工作注意事项？  

答：健康指导是将健康状态评估发现的健康风险、风险的程度和可能发生的后果以及应对措施告知服务对象，并指导实施的过程。

（1）对患病或发现异常检查结果的老年人健康指导包括：对发现的高血压、糖尿病患者应纳入慢病管理；对发现的其他疾病患者应及时治疗或转诊；不论是体检还是辅助检查所发现的异常结果，需定期复查或建议转诊。

（2）对危险因素控制方面的健康指导包括：对一般健康生活方式的指导，如适度运动、合理膳食、戒烟减酒、控制体重等；也包括针对老年人特点进行有针对性的指导，特别是70岁以上老年人在防跌倒、防骨质疏松、意外伤害和自救以及认知情感指导方面要特别强调。

（3）健康状况好，无不良生活方式的，也可根据需要开展健康指导。

（4）健康指导的对象不仅要对老年人本人讲，也要让老年人的亲属、邻里了解，这样才能保证效果。

（5）对体检的所有老年人告知/预约下次体检时间。

53、如何理解计算老年人健康管理率指标？ 

答：老年人健康管理率=年内接受健康管理老年人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% 。分母“辖区65岁以上常住居民”由辖区人口总数*老年人口权重获得。全国的老年人口权重，2010年为8.8%，2015年10.5%。

分子“老年人接受了健康管理”，需全部满足以下4个条件者。

（1）已经在辖区内建立健康档案，纳入老年人健康管理。

（2）接受了体格检查；若项目内容不完整，不属于。

（3）接受了健康指导；若健康指导无针对性，不属于。

（4）体检表填写完整。

54、老年人不愿意参加体检或是体检不愿意抽血，怎么办？ 

答：绝大多数老年人是关心自身健康的。在遇到老年人不愿体检或是不愿抽血做检查时，首先要了解情况，搞清楚原因。如下所示：

（1）自己有条件体检，不愿重复检查或抽血：说服老人，经同意后将体检结果复印，存放至健康档案。

（2）年年体检没有见到效果：体检结果一般在1个月内告知本人或/和家属，并对其进行针对性健康管理，前后对比健康状况。

（3）顾虑抽血对健康不利：他们不是不关心健康，而是担心万一存在健康问题不知如何应对。解释的内容要包含体检重要性、医保的政策、健康管理的好处等。

（4）行动不便，不愿麻烦家人陪同体检：结合工作需要，针对独居、卧床等老人，安排进社区的体检服务。

（5）顾虑体检或抽血发生费用：活动开始前1个月，要告知免费体检信息；同时通过居委会、村委通知，扩大知晓率和覆盖面。

55、如何判断老年人体检的阳性以及实验室检测结果？

答：老年人检查结果判定一般采用的是成人生理值标准，考虑老年人生理的复杂性，应遵循两个原则：

（1）动态比较原则：对老年人每年体检结果进行动态比较。如果近 2-3年内，同一指标检测值只是波动，并无明确升高或是降低的趋势，该检测指标即使在正常上限附近也没有太大意义。

（2）综合比较原则：整体观察相关多个检测指标，如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代谢指标，如整体代谢相关指标均处在上限要比单一指标处在上限更提示存在风险。

若不能判定检测结果是否异常，可建议在3-6个月内复查。

七、高血压患者健康管理服务规范

56、高血压患者健康管理服务有哪些内容?

答:高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。

57、高血压患者随访服务有哪些内容?

答:（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

（4）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。

（5）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

（6）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.

58、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？

答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。

59、第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?

答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。

60、每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？

答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6 个月以上，要标注说明，本地不再管理。

61、高血压患者的降压目标是什么？

答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。老年（65～79岁）：<150/<90mmHg，如患者可耐受，则可降至<140/<90mmHg。80岁以上：<150/<90mmHg；（SBP140～150mmHg）。

62、高血压患者的转诊标准是什么？

答：需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2～4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。

初诊转诊：血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；妊娠和哺乳期女性；发病年龄<30岁；伴蛋白尿或血尿；非利尿剂引起的低血钾；阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；双上肢收缩压差异>20mmHg。

随访转诊：至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。

63、高血压的高危对象有哪些？

答：如有以下六项指标中的任一项高危因素，则为高血压高危对象：

（1）血压高值（收缩压130-139mmhg和（或）舒张压85-89mmhg）。

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖。

（3）高血压家族史（一、二级亲属）。

（4）长期膳食高盐。

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。

（6）年龄≥55岁。

八、2型糖尿病患者健康管理服务规范

64、糖尿病患者健康体检的内容有哪些?

答:对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行判断。

具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。

65、糖尿病患者随访服务有哪些内容?

答:随访内容包括:（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。（4）了解患者服药情况。（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现那些异常时应立即就诊。

66、随访评估都有哪些内容？

答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访时，一般评估5方面内容：

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如出现血糖≥16．7mmol／L或血糖≤3．9molL：收缩压≥180mmlg和／或舒张压≥110mmlg：意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持续性心动过速（心率超过100次／分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内