充分评估患者病情，应用临床思维和循证医学的证据，选择最佳治疗策略。主诉：胸痛5年，活动后憋喘10天，再发胸痛13小时。现病史：患者5年前突发胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”，并于前降支植入支架1枚，未再有胸痛、胸闷发作。10天前出现右下肢肿胀、疼痛及憋喘、心慌，活动后明显，无胸痛，未诊治。入院前13小时无明显诱因出现胸痛，为闷痛，持续不缓解，伴憋喘加重、出汗，无咳嗽、咳痰，无发热，以“急性冠脉综合症”收入院。既往史：“高血压”病史10年，最高达200/100 mmHg。2020年08月行胆管癌姑息性切除术，病理示隆起型中分化腺癌，侵及胆管壁全层，送检粘膜组织局灶查见癌组织，术后行化疗，现为化疗阶段。无“糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡、脑卒中”等病史。体格检查：T 36.5 ℃，P 93 次/分，R 21 次/分，BP 110/80 mmHg。一般情况可，平卧位，颈静脉无充盈。听诊两侧呼吸音粗，双肺未闻及明显干、湿罗音，心界无扩大，心率93次/分，心音低钝，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部查体未见阳性体征。右下肢肿胀，髂窝压痛，浅静脉扩张，皮温升高。心电图：窦性心律 100 bpm，V1-3 病理性Q波，V4-6 ST段压低0.1 mv，T波倒置；
化验回报：血气分析PH：7.49，PO2 70.2 mmHg，PCO2 27.10 mmHg，K+ 3.80 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，CL－ 109 mmol/L，BE：-2.3 mmol/L，SO2：93.70%，Lac：1.2 mmol/L；血常规+C反应蛋白（CRP）：白细胞16.51×109/L（3.5-9.5）、红细胞3.15×1012/L（3.8-5.1）、血红蛋白95 g/L（115-150）、血小板207×109/L（125-350）、中性粒细胞百分比87.30%（40-75）、CRP 118.08 mg/L（0-6）；
肌酐59.8 μmol/L，尿素3.90 mmol/L；降钙素原7.0 ng/ml（0.072-0.094）；D-二聚体4.82 mg/L（0.08-0.5）；肌钙蛋白10.000 ng/ml（0.01-0.023），肌酸激酶同工酶MB 205 ng/ml（2-7.2），肌红蛋白182 ng/ml（23-112）；脑钠肽（BNP）720 ng/L（0-100）；丙氨酸氨基转移酶26.1 U/L（7-40）、天门冬氨酸氨基转移酶185 U/L（13-35）、白蛋白33.9 g/L（40-55）、葡萄糖5.6 mmol/L（3.9-6.1）、甘油三酯0.89 mmol/L（0.56-1.7）、总胆固醇4.11 mmol/L（2.8-5.85）、低密度脂蛋白胆固醇2.68 mmol/l（0-3.36）；心脏超声：前壁节段性室壁运动减低、右室内径39 mm、右室三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）＜17 mm、二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少量）、左室D字征、肺动脉高压（轻度）。肺非创伤性血管成像技术（CTA）：肺栓塞。1.右肺动脉远端及上叶、下叶动脉、左肺舌段动脉及部分分支内充盈缺损；2.双肺炎症、间质性肺水肿。血管超声：右下肢髂静脉、股静脉静脉血栓，双侧小腿肌间静脉血栓。
患者为老年女性，胆管癌姑息性切除术后化疗阶段，考虑为肿瘤相关静脉血栓栓塞症。该病例最大特点是急性肺栓塞合并急性心肌梗死。急性冠状动脉综合征（ACS）发生静脉血栓栓塞症（VTE）的比例为4.96%-14.90％，其中5％为致死性肺血栓栓塞症（PTE），二者使病情更为复杂，处理棘手，且缺乏足够循证医学证据。但这种情况在临床上并非罕见，不能回避。1.肺栓塞危险分层：首先，基于血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标记物对肺栓塞进行危险分层，以便对病情严重程度及预后进行判断：患者发病急性期内，血流动力学稳定，但超声提示右室扩大功能不全，肌钙蛋白升高、心肌损伤，危险分层为中高危。此型患者可出现病情恶化，需积极治疗。在《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》中，当急性心肌梗死合并急性肺栓塞，除非紧急支架植入，否则均应优先按指南处理急性肺栓塞。2.评估深静脉血栓风险：患者右下肢髂-股静脉近心端、长段血栓形成，为中央型，在血栓形成早期3-5天内，可考虑行导管取栓术，超过5天则血栓与静脉粘连，患者无明显股青肿坏死，暂不考虑取栓；在抗凝过程中，存在大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落再次堵塞肺动脉，造成大块肺栓塞的致死风险，应十分重视。为预防肺栓塞进一步加重，给予植入下腔静脉滤器。下腔静脉滤器长期植入可致下腔静脉阻塞和深静脉血栓复发，为减少这些远期并发症，选择可回收滤器，待发生肺栓塞的风险解除后取出。3.抗凝治疗：恶性肿瘤合并肺栓塞，基于早期的临床研究，在急性期选择低分子肝素抗凝3-6个月，显著降低VTE复发风险，且出血风险并不增加。基于最新的SELECT-D研究结果，口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，已成为2019版《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》新增推荐要点。治疗推荐剂量是前3周15 mg bid，之后维持剂量为20 mg qd，可降低VTE和肺动脉栓塞复发风险。考虑患者在恶性肿瘤活动期，化疗药物的应用，影响了华法令疗效和胃肠道吸收，未采用华法令抗凝方案。4.抗血小板药物应用：肺栓塞导致的肌钙蛋白升高一般不会超过10倍，只有ACS肌钙蛋白明显升高。结合病史及辅助检查，考虑诊断急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死。患者不存在血流动力学不稳定、心源性休克、反复缺血胸痛发作、恶性心律失常、急性心力衰竭和心电图“6+2”等有致死可能性的缺血情况，没有必要立刻行急诊造影并支架植入。此时我们优先处理急性肺栓塞，并联用阿司匹林。尽可能在完成肺栓塞的抗栓治疗3个月后，再行支架植入。患者恶性肿瘤，予CRUSEDE评分56分，出血发生率19.5％，HAS-BLED3分，出血风险高，考虑到新型口服抗凝药（NOAC）＋阿司匹林＋氯吡格雷三联抗栓方案会增加出血风险，于是予利伐沙班联合阿司匹林（100 mg/d）单联抗血小板治疗。5.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗时机：患者一般情况良好，预期寿命＞6月，并不存在冠脉支架植入绝对禁忌。考虑尽可能在完成PTE抗栓治疗3月后，评估肺栓塞再发风险后，再择期行冠脉造影+支架植入治疗。临床工作中，我们遇到的有意义病例不仅是那些少见和带有悬念的病例，更多的是常见病、多发病，当患者病情复杂，处理棘手时，我们需要的是充分评估患者病情，应用临床思维和循证医学的证据，选择最佳治疗策略，以期得到最大的获益和最小的风险。思考：如果患者为急性ST段抬高型心肌梗死，且处于急诊再灌注期，应予以何种治疗方案？
[1]急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议.
[2]内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.
[3]肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南.
本文首发：医学界心血管频道
