文献 | 声音嘶哑的诊治进展，你需要掌握
今天分享的文章是节选自2018年发表于《Medical Clinics of NorthAmerica》的一篇文献，介绍了声音嘶哑的症状和治疗新进展。全文约4000字，阅读时间约10分钟。欢迎在评论区留言想了解哪些领域的最新文献，本文译者尽可能从Pubmed上寻找并翻译。
1、症状发作
区分急性和慢性发音困难可以引导临床医生找出声音嘶哑的可能病因。突发性发音困难可能反映急性声带损伤，例如声带出血或声带息肉；许多声带麻痹患者也有突然出现发音困难。相反，渐进性发病可能提示缓慢增大的肿瘤，无论是良性的还是恶性的，或者是慢性喉炎。
询问发音困难时的情况也为诊断提供了线索。症状是在上呼吸道感染后开始的吗？患者在症状出现前是否做过颈部或胸部手术？术中插管了吗？所有这些情况都表明可能会出现声带麻痹，尤其是在有喘息声的情况下。他们的生活中是否有新的压力源与发音困难有关？这一发现表明可能存在肌肉紧张性发音困难。炎症性的慢性起病可能包括过敏、咽喉返流或吸烟。这些患者可能会出现几个月到几年的间歇性恶化的症状。
2、发音困难的病程
发音困难的进展应在病史的一段时间内确定。症状是持续性的还是间歇性的？病人在任何时候都会恢复正常的声音吗？发音困难自发病以来是稳定的还是恶化的？间歇性发音困难或恢复正常嗓音的患者反对真声带的固定病变。随着时间的推移，发音困难的持续发展应该会引起人们对喉部恶性肿瘤的怀疑，这需要尽早排除。
3、其他相关症状
喉部除了在发声方面起着重要作用外，还在呼吸和吞咽方面起着重要作用。任何发音困难患者的完整病史应包括吞咽困难和呼吸困难的问题。假如患者咳嗽或因液体窒息，就会引起人们对声门功能不全的担忧，比如可能会伴随声带瘫痪，吸入风险可能会促使患者更早转诊。轻度固体食物吞咽困难，尤其是癔球症、清喉动作和干咳可能与咽喉返流有关。进餐时持续咳嗽、体重显著减轻、吞咽疼痛、呕血或吸入性肺炎病史应促使耳鼻喉医生更深入地评估吞咽功能。
4、社会生活史
充分问清楚社会生活史可以让耳鼻喉医生评估发音困难对患者整体生活质量的影响。另外，了解患者的声音使用情况有助于估计创伤性损伤的风险。例如，教师的终身发音困难发生率为20%-50%，而普通人群的发音困难发生率为6%到15%。其他高危职业包括传教士、律师和歌手。社会生活史也很重要，因为吸烟和饮酒是恶性肿瘤的危险因素。
尽管对发音困难患者最重要的诊断测试是喉镜或电视频闪喉镜检查的喉部评估，但实验室检查和影像学检查在特定的诊断中可能起到很小的作用。
1、喉镜检查
喉镜检查是指对喉部进行可视化检查。这项检查可以通过镜子、通过患者鼻子放置的柔性显微镜或通过患者口腔放置的刚性望远镜来完成。这些技术在大多数耳鼻咽喉科诊所都是常规使用的。在常规喉镜检查中，可以观察声带的病变，也可以评估声带的运动。喉镜检查的诊断通常包括外生性病变（息肉和/或肿瘤）和声带麻痹。与一些习惯性的实践模式相反，耳鼻喉医生根据灵活的喉镜检查结果诊断反流性喉炎，没有证据表明喉部红肿的程度实际上与反流有关，作为发音困难的病因，尽管可能根据病史怀疑反流，并通过治疗或pH探头确认，但在这种情况下，喉镜检查的主要好处是评估发音困难的非返流性病因。
2、频闪喉镜检查
电视频闪喉镜检查是一种使用频闪灯、特殊类型的喉镜检查；除了观察解剖和运动外，在检查过程中使用频闪灯还可以获得视觉效果，其中还可以评估声带振动。这项检查由喉科医生（专门研究发音、吞咽和呼吸道疾病的耳鼻喉医生）和一些耳鼻喉医生进行常规检查，还提供了将检查进行录像的额外好处，以便更近距离地评估和回放。频闪喉镜强调功能和结构，更明亮的照明和更好的光学，有时可以明确常规喉镜可能遗漏的发音困难的病因，例如，微小的声音创伤损害，轻微的运动障碍（轻瘫），肌肉紧张性发音困难，以及继发于声带瘢痕或声沟的振动减少，这些都可以通过频闪喉镜而不是喉镜来诊断。尽管喉镜检查是一种重要的工具，但电视频闪喉镜检查被认为是对发音困难患者进行评估的金标准。
3、实验室检查
在发音困难的常规评估中很少获得实验室检查。当然，对于特定的诊断也有一些例外。例如，假如喉镜检查导致怀疑是自身免疫性疾病导致发音困难，那么可能需要风湿学实验室检查和炎症标志物。风湿病综合检查可包括抗中性粒细胞抗体滴度、红细胞沉降率和C反应蛋白。可能需要进行的更具体的检查包括抗中性粒细胞胞浆自身抗体滴度，用于肉芽肿病合并多血管炎，这可能表现为声门下狭窄。类风湿因子适用于环枢关节固定术中的类风湿性关节炎的评估，干燥综合征的评估可能需要Sjogren抗体。
4、影像学检查
影像学检查不适用于喉镜检查前发音困难的情景，因为在临床上，影像学检查对许多常见发音困难的病因如慢性喉炎、声音创伤损伤、肌张力发音困难和声门功能不全的治疗没有任何益处。假如喉镜检查发现无法解释的声带麻痹（例如，发病与颈部手术不符），或者假如发现肿瘤，那么就需要进行影像学检查。对于可疑的恶性肿瘤，颈部的CT检查可以评估原发肿瘤的范围，并评估颈部淋巴结病变。对于特发性声带麻痹，应该对喉返神经的整个过程进行成像；这一过程可能包括颈部和胸部的CT检查，以便在通过纵隔进入颈部到达喉部之前，可以看到神经的最下面部分缠绕在主动脉弓（左）或锁骨下动脉（右）上。沿神经走行的任何地方的肿瘤都可能导致声带瘫痪，为此进行了成像。值得注意的是，以证据为基础的、多学科的发音困难治疗指南明确建议在诊断前不建议使用影像检查来评估发音困难。
发音困难的治疗取决于潜在的诊断。假如发音困难的症状在4周内没有改善或缓解，或者有可疑的潜在严重情况可用喉镜检查评估。持续4周的发音困难不太可能自行缓解，需要尤其注意恰当的诊断和治疗。严重疾病是指那些可能缩短寿命或显著影响其生活质量的疾病，如恶性肿瘤。临床医生需要提高警惕的病史包括吸烟或饮酒史、颈部肿块、耳痛、咯血、呼吸困难或喘鸣，以及原因不明的体重减轻。近期插管或头颈手术后发音困难的患者也应接受电视频闪喉镜检查。
1、行为治疗
行为治疗包括声带卫生和发声治疗。正如所讨论的，声带卫生包括增加水合和湿化以降低声门分泌物的粘度。这一措施可以提供显著的声门润滑，并有助于缓解声音嘶哑，除非存在任何其他损伤。通常情况下，语音休息可以在很短的时间内帮助消除可能继发于机械刺激或创伤的水肿和炎症变化。
语音疗法有助于教授和实施旨在将机械损伤和有害行为降至最低的各种技术。语音病理学家在高质量嗓音护理所需的诊断和治疗团队中扮演着重要角色。语音治疗被认为是有效治疗良性声带病变和功能性语音障碍的关键。
2、药物治疗
药物治疗可能对治疗某些原因的声音嘶哑有益。抗反流药物在发音困难治疗中的作用仍有待阐明。主要的问题是咽喉反流的诊断标准的异质性，这对未来的前瞻性结果研究造成了很大的阻碍。通常，患有慢性喉炎的患者报告有烧心症状，并可能从每天两次、为期2个月的质子泵抑制试验中受益。在声带突起肉芽肿患者中，质子泵抑制剂已用于减少对暴露的软骨区域的刺激和重复的声音创伤。这一措施与吸入皮质类固醇一起被发现有助于声带突起肉芽肿的治疗。
患有与特发性震颤相关的声带震颤的患者可能对治疗特发性震颤的药物有反应。这些药物包括抗焦虑药物和β-受体阻滞剂，这些药物不会导致与其他治疗措施（如肉毒杆菌毒素注射）相关的严重低音。值得注意的是，目前全身性类固醇在治疗声音嘶哑方面没有明确的作用。
肉毒杆菌毒素用于痉挛性声音嘶哑的治疗，通常在诊室与肌电图结合使用。将肉毒杆菌毒素注射到恰当的喉部肌肉中可以削弱这些肌肉，并减少相关的痉挛。它也可能导致震颤幅度降低；然而，它可能会加重这些患者的发音不足。
3、手术治疗
外科手术治疗声音嘶哑的目的总是为了恢复或保留正常的发声生理。显微喉镜是现代喉科最主要的手术手段之一，它与其他各种外科技术（如激光切除或冷凝技术）一起用于声带病变的切除和病理诊断。声带扩大术适用于继发于声带麻痹或明显的老年喉炎的声音嘶哑患者。喉成形术，也称为注射喉成形术，使用各种临时填充物来调节静止或萎缩的声带，持续时间从4周到18个月不等。永久性声带麻痹或严重老年性喉炎的患者可能会接受更永久性的甲状腺成形术，称为中间化甲状腺成形术，植入Gortex或sialistic。
随着技术的进步和创新的不断加强，在诊室进行的手术越来越常见。注射喉成形术、激光切除白斑和/或复发性呼吸道乳头状瘤病和活检可以作为诊室内的手术进行。假如患者能够忍受，诊室内手术有很多好处，包括不需要全身麻醉，手术持续时间更短，完成手术后不需要任何活动限制。
喉显微外科手术的出现彻底改变了许多引起声音嘶哑的喉部疾病的治疗方法，尤其强调保存发音功能。在喉显微外科手术中，有几个关键原则可以使积极的结果最大化。优化术中可视化是正确评估声带病变和制定最大限度保存发音功能的手术方案的关键。喉外科专家通常有特殊的喉镜和手术工具，帮助他们在发音外科中优先考虑保存喉功能。必须注意切除病变，同时保存喉功能，从而可能改善良性声带病变患者的发音。对于疑似或已知恶性肿瘤的患者，在保存发音功能和肿瘤切除之间有一个很好的平衡，后者是首要目标，同时牢记优先考虑。这一理论同样适用于反复呼吸道乳头状瘤病病灶的切除。值得注意的是，反复发作的呼吸道乳头状瘤病或癌症/白斑患者需要耳鼻喉医生密切监测以进行连续监测。