指南发布丨《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》要点
2021年5月4日，亚太肝病研究学会（APASL）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。
该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一，首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。
AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。
尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。糖皮质激素和硫唑嘌呤是AIH的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。对于标准治疗无应答的患者，应考虑采用替代疗法。此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。
《指南》分别从发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给出如下推荐或指导：
01
发病机制
推荐：
AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。
02
病理学
推荐：
肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。
03
诊断
指导：
（1）AIH的诊断应基于自身抗体（标准自身抗体-ANA、SMA和抗-LKM1）、IgG升高或血清球蛋白升高、界面性肝炎，以及排除其他肝病原因。
（2）在部分AIH患者中，尤其是在急性AIH或糖皮质激素治疗期间，循环自身抗体可能为阴性。
（3）瞬时弹性成像可常规用于AIH患者的诊断或免疫抑制治疗随访。
（4）在亚太地区，简化的AIH诊断标准具有更高的敏感性和特异性，可用于诊断AIH、AIH-PBC和AIH-PSC/IgG4相关SC重叠综合征。
04
治疗
治疗总指导：
（1）AIH治疗的目的是获得生物化学和组织学完全缓解，防止疾病进一步发展。
（2）所有血清氨基转移酶升高、IgG水平升高、肝硬度增强或组织学活性异常的患者应考虑进行治疗。
（3）泼尼松初始剂量应为30～40 mg/d或20 mg/d，联合硫唑嘌呤50～150 mg/d。
（4）建议所有接受糖皮质激素治疗的患者定期进行DEXA扫描，并补充维生素D和足够的钙。
（5）联合硫唑嘌呤可减少糖皮质激素特有不良事件的发生。
（6）硫唑嘌呤治疗患者需注意骨髓抑制，建议治疗前评估TPMT基因多态性。
（7）妊娠期间须维持泼尼松和/或硫唑嘌呤方案治疗。
（8）因为停药后易出现复发，所以大多数患者需要长期治疗。仅自发缓解的患者可能不需要治疗，但必须进行密切随访。
（9）在治疗过程中需要定期监测肝生化、血清IgG、自身抗体、HCC相关肿瘤标志物、腹部超声和瞬时弹性成像。
（10）肝活检可能有助于鉴别诊断无应答的AIH患者。
（11）对于药物耐受不良的患者，可以采用其他替代治疗策略，例如布地奈德、MMF和6-MP。
（12）对于疾病复发治疗，泼尼松和硫唑嘌呤的剂量应与初始诱导方案相似。
（13）急性重症AIH患者应首先考虑接受泼尼松龙（40 mg/d）治疗2周，无应答作为退出该疗法的临界点。
（14）慢加急性肝衰竭AIH患者给予泼尼松龙（40 mg/d）治疗1个月，之后逐渐减少剂量，以缩短ICU停留时间并改善90天生存。
（15）初始免疫抑制治疗对有肝硬化和无肝硬化的AIH患者的疗效相当。
（16）AIH儿童因为病程更为严峻，所以泼尼松起始剂量更高为1～2 mg·kg-1·d-1，同时早期给予硫唑嘌呤（1～2 mg·kg-1·d-1）。
（17）老年患者比年轻患者更容易维持治疗后缓解，但是由于药物相关副作用，治疗应基于严格的标准。
替代治疗指导：
如果一线治疗没有应答，或者获得应答但不耐受不良反应，则可以选择二线治疗。
肝移植治疗指导：
（1）对药物治疗无应答或无适应证的代偿性AIH患者，应考虑进行肝移植。
（2）对于急性肝功能衰竭AIH患者，若无法实现恢复肝功能，则应考虑进行肝移植。
（3）AIH肝移植术后（复发或新发）的治疗应遵循AIH的标准管理。
肝合并症治疗指导：
（1）对于AIH-PBC重叠综合征患者，建议给予熊去氧胆酸（UDCA）与免疫抑制剂联合治疗。
（2）对于AIH-PSC重叠综合征患者，可以考虑在免疫抑制剂中加入UDCA。
（3）对于具有显著AIH特征的患者，仅能从免疫抑制剂开始，如果应答不佳则加用UDCA。
（4）对于合并AIH和HBV感染的患者，应接受ETV或TDF或TAF作为治疗或预防措施，然后再开始免疫抑制治疗。
（5）AIH合并HCV感染的患者应接受无干扰素、以DAA为基础的抗HCV联合治疗，在此之后或与此同时启动免疫抑制治疗。
05
自然史、预后和生存
指导：
（1）建议对AIH患者进行HCC的定期监测。
（2）肝硬化、反复复发和年老与HCC的发生密切相关，强烈建议对有这些危险因素的患者进行HCC的强化监测。
（3）AIH相关HCC的治疗应与其他病因HCC相似。
（来源：《国际肝病》编辑部）