肾病综合征水肿的机制和有效治疗
文丨 陈舟医生 上海长海医院
作为一名肾内科医生，水肿是见怪不怪的事情，而肾病综合征（NS）的水肿尤为典型，NS患者通常会出现眶周和外周性水肿，偶有腹水。
上学那会儿，毫无实践的学生会好奇地问临床老师，NS患者为啥会水肿？老师多数会告诉你，主要是因为低蛋白血症...
然后，多年之后，你也当了医生。患者或者家属同样会好奇地问你，为啥会水肿？多数医生会告诉患者，同样是低蛋白血症，血管里白蛋白低了，水分会进入更高浓度的组织间隙，然后就水肿了。
甭管患者是否听得懂，作为医生，自己门清儿。
但是，现在告诉你，之前老师告诉你的答案或者你目前认识是“错误”的，肾病综合征水肿真正的机制是水钠潴留！
我们再深入简单的说一说：
1. 在某些NS患者中，明显的低白蛋白血症通过使血浆胶体渗透压下降，导致液体流出进入组织间隙。然而，大多数患者的间隙蛋白质浓度会和血管内的白蛋白一样，出现平行下降，这样的结果就是：跨毛细血管胶体渗透压梯度的变化很小，如下图所示：
（图标来源：Uptodate）
横坐标是血浆胶体渗透压，纵坐标是间质胶体渗透压，实心点是经过激素有效治疗后，空心点是肾病综合征治疗前。
可以看到，在NS状态下，血浆胶体渗透压和间质胶体渗透压这两个参数都降低，导致跨毛细血管胶体渗透压梯度几乎没有变化。因此，可以这样说：这种平行变化几乎没有促进水肿形成的趋势。
2. 水肿主要是集合管原发性水钠潴留的结果，由集合管上皮细胞钠通道和基底侧的Na-K-ATP酶介导，如下图所示：
（图标来源：Uptodate）
看上图我们重点关注钠，钠在经过肾小球滤过后，进入肾小管重吸收。在肾小管，钠经过顶端膜上的选择性钠通道进入肾小管上皮细胞，再经过基底侧的Na-K-ATP酶介导泵出细胞，完成钠的“乾坤大挪移”。肾病综合征状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS，下图所示）异常激活，醛固酮和其受体结合后，会增加钠通道的开放数量和Na-K-ATP酶泵的数量，导致肾小管对钠的重吸收增加，大量的钠离子潴留细胞外，钠浓度过高造成的高渗状态，使细胞内水分被析出，从而引起组织间隙水肿。
（图标来源网络）
如果患者没有无法解释的低血容量表现，比如：心动过速、外周血管收缩和手足冰冷，水肿对症处理需要“两手都要抓，两手都要硬”：1.给予利尿治疗；2.限制膳食钠摄入，钠摄入约为2 g/d。
利尿要注意以下几点：
1. 大剂量使用袢利尿剂 利尿通常从使用袢利尿剂开始，例如：呋塞米、托拉塞米。对于肾病综合征患者，可能需要大于常规剂量的袢利尿剂。例如，对于GFR相对正常的心力衰竭或肝硬化患者，静脉使用呋塞米的最大剂量是40-80 mg；但是对于GFR相对正常的肾病综合征患者，静脉使用呋塞米的最大剂量可能高至80-120 mg。
2. 联合利尿 除了可能需要使用大剂量的静脉袢利尿剂，也可以联合使用作用于肾单位不同位点的利尿剂，通常是袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂（例如，口服氢氯噻嗪，或静脉用氯噻嗪）更有效。也可以是袢利尿剂联用螺内酯。螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂，有保钾利尿作用，而袢利尿剂会诱导出现低钾，临床上一般遵循呋塞米：螺内酯=1：2的剂量来联合使用。
● 呋塞米片（速尿）20 mg qd po
● 螺内酯片（安体舒通）20 mg bid po[速尿：安体舒通=1:2]
3. 联合白蛋白 如果肾病综合征儿童存在有效动脉血容量减少的临床征象或钠排泄分数<0.2%时，可能考虑加用白蛋白。钠排泄分数=[(尿钠×血肌酐)/(血钠×尿肌酐)]×100%;
4.应用RAS抑制剂 除了对肾病综合征的基础病因进行特异性治疗之外，对于存在利尿剂抵抗的患者，给予ACEI或ARB，还可能降低白蛋白尿的严重程度，从而可能增加血浆白蛋白浓度并增强对利尿剂的反应。
注意：对于肾穿刺明确为微小病变肾病的NS患者，通常不需要给予ACEI或ARB治疗，因为糖皮质激素治疗通常能诱导微小病变肾病缓解。用药要学会做减法，能用1种药能处理的问题，就不要徒增第2种药物。