带你简读DRG文件附件之：CHS-DRG分组与付费技术规范
这是葆德医管周嫘的第69篇原创
一行一行看文件，好好学习，好好说话，找找哪有漏洞钻，看看哪些是怎么钻也没法办。
医保办发【2019】36号文件《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》下来，一石荡起千层浪，一边是文件主旋律要求的为“逐步形成有中国特色的DRG付费体系”，从而提出的“贯彻落实标准，做好基础数据质量控制”，然后要“组建专家队伍，提供技术支撑”。另一边是各路专家媒体对于DRG到来的一片“狼来了”的嚣闹。仔细看下来，带着大家一起把文件读一读的还真没有，评论的声音渲染出来的焦虑情绪正好也焦虑了各大小院长，并顺带培养出了一片DRG的市场，而依然反应不是那么热烈的漠然的临床。
嘘，一行一行看文件，好好学习，好好说话，找找哪有漏洞钻，看看哪些是怎么钻也没法办。
先读：附件1，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范
一、CHS-DRG付费概述 和目标，省略不看……看重点，付费范围：
1、付费范围
二、CHS-DRG的实施条件和数据准备
首先摆出要点：CHS-DRG 实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量 等多方面软硬件基础条件。
至于技术标准和诊断标准的文件不多说，ICD-9，ICD-10不在这讨论，技术指导小组来展开培训的时候，这些技术类问题肯定是培训重点。或者也是各DRG信息技术公司的商业重点。通过计算机来解决。
1、在日常诊疗活动和医疗管理中的重点是：
2、不许呵呵。但一定记得积极和医保机构勾搭，从而获得常态协商机制的主动权，把你的临床标准开放出来，不是一件坏事。
3、CHS-DRG 实施的数据准备的要求及流程：
数据的信息和变量就不详述了，基本上来说，从首页开始，所有的临床全过程都必须记录在案。借用文件中的流程图为示例吧（唉，为毛我在政府工作时，制作文件时画流程图，我也努力学了流程软件，也会用PPT画图呀，也会有彩色呀，可为我们领导特别严肃告诉俺文件是意识形态的体现？要严肃！！不许彩色和奇形怪状？连字体、字号和间距都是有要求的？唉！！也许这是与时俱进的成果吧！）
4、一份核算病历的生成流程，看重点，病案室要质控，质控后，最多有1次修改机会。然后，就别再想着乱改病历了哈。另外，强调一下，病案修改的权限不在信息科，不在信息科，不在信息科！不能让你随便修改不是EMR电子病历软件不好用的投诉原因和理由哈！！
三、 CHS-DRG分组策略与方法
从分组原则、分组策略一直到分组过程及方法到权重调校，整一章节应该是技术培训的重心及其他一些DRG的商业公司的核心价值，同时，更是临床执行过程中，医疗选择等等现象发生的重要环节，趋向于利益优先的选择在这些公式的背后会形成新的逻辑和应对方法，当然，随后跟之而来的则是上得了台面的解释和规则——如果DRG能实现有效控费，那么为什么实施了40多年DRG支付的美国医疗费用会越管越贵呢？(有兴趣的话，下次专门聊美国医疗管理越管越贵的背后故事。)
这部分，不搬门弄斧，技术的交给技术、利益的选择是自然形成的东西。没有办法。
但，值得强调的是：完整、忠实记录医疗全过程，是一个医生的法定责任。是病案质量的基础，这个原则不会变。
蛋，未入组病例，按项目付费，依然存在：
但，按项目付费仅包含以下四种情况哦：
四、6. CHS-DRG结算细则制定与实施——很重要：
1、划重点，极高费用、极低费用的相关概念，要关注一下。
2、关于医保基金拨付与清算中，结算费用的方法和质量保证金值得关注。
五、再划重点：CHS-DRG监管考核与评价标准要来了……
以医保局和医保经办机构为考核主体，以各地区开展医保住院DRG付费试点的定点医疗机构为考核对象，设立DRG监管考核指标体系：组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。其中，制度建设方面就没什么可说的了，质量管理中反复强调了首页的重要性。而从数据中能体现和抓取到的则是一些30天反住率等；其中，关于资源使用效率，同DRG不同医疗机构间时间消耗及其他消耗的比较如果能实现的话，是个很拼管理硬核活。剩下的填报类指标和传统类指标没啥可说了的。
目前，因为DRG早期阶段，路径的执行情况普遍低，从而作业成本法的实现是不太可能的，历史数据的测算兼顾了历史的不合理，从而为改革和提升留出空间。所以大家不要老盯着历史可能存在的不合理，谁在规范的路上走得早一些，受益就多一些，而这个规范，不是泛指意义上的是规范：而是明确指向的：基于指南定义的路径的诊疗规范的适用。
而DRG的另一个核心，盯的是主诊断，基于主诊断形成的完整客观医疗记录，从而形成的分组方法。
薛兆丰说：信息披露并不能有效解决信息不对等的问题，So，把所有的资料都摆在你面前，你都看不懂是正常的，而我们医院各院长和主任们都不可能成为DRG的专家。于是，我试着从行政管理的视角拆出部分关键信息与大家共读，帮助大家从日常管理中找到管理抓手就够用了，一步一步走。掌握这些关键信息后，大家及会发现在我们的管理工作中加入哪些DRG思维，然后再来进一步了解DRG的技术相关指标，你就不会觉得那么恐怖和不可理解。
如果有时间，到我们的课程现场，听听潘俊伍老师讲讲如何建立院内病种监测机制，院内的RW值管控机制，如何建设自己院内的优势病种，形成专病为切入点的学科优势，这样对于长久的医院学科建设和运营，才能有效掌握医院发展的长期战略价值。而不是见火救火，不断焦虑！！
截个潘老师的院内RW值监测的数据表给你看，让你学学如何有针对性的做好自己医院和学科的病种管理，那么，应对DRG真的只是小Case！
下期，我们继续来读附件2，以期帮大家渡过DRG的茫然期！！
【题后话】在DRG规范出台的这些天，我从内心底升起了前所未有的理论自信，服务人次法10年以来一起坚持做一件事：引导临床医生及时忠实记录医疗全过程，建立主诊断为基础的优势病种管理体系。回头看，我们服务人次的核算架构和病例因子的设计，很是自豪！！病历首页100%正确，病案质量从来只有甲级病例，没有乙级和丙级之分。和我们一起坚持下来的伙伴医院们，在这次DRG大浪来时，应该是比较淡定的。
当大家都在学着怎么完善病案首页，应对DRG，还是1毛钱土豆阶段时，我们踏实的进入土豆1块钱和两块钱阶段，一边做好主诊断的路径规范的同时，开始进入如何选择战略病种，如何学会做好特色门诊（专病&MDT），而且我还能和你聊聊如何以淘宝爆款的方式打造明星病种，同时，还可以带着大家一起进入到你从未思考过的创新消费型医疗周边消费的新业务模式的讨论里来，颠覆你对医院管理运营的传统思维，搭建你自己的医院运营新方法。想撩新型医疗业务模式的，医院战略变革的朋友，来我的课上撩我呀，随时等大家！！