跟马老学习的日子——妊娠甲状腺功能亢进
——妊娠甲状腺功能亢进
李婷
初诊：2013年1月11日。林某，28岁。4年前曾有甲状腺功能亢进病史，今测甲功三碘甲状原氨酸3.22nmol/L（1.34~2.73）、甲状腺素159.89nmol/L（78.38~157.40）、促甲状腺素0.159μIU/ml（0.34~5.6）。心率90次/分。曾因不孕症于此前接受治疗，现已怀孕，末次月经2012年11月03日。舌淡红，苔薄白，脉滑数。
方药：夏枯草10g 钩藤10g 白芍10g 茯苓10g 炒黄芩6g 桑寄生15g 旱莲草15g 杜仲10g 白术10g，7剂。
二诊：2013年1月18日。心率95次/分。舌脉如上。
方药：中药守上方加苎麻根15g、牡丹皮6g，7剂。
三诊：2013年1月26日。甲功检测结果示三碘甲状原氨酸3.14nmol/L(1.34~2.73)、甲状腺素153.8nmol/L（78.38~157.40）、促甲状腺素0.388μIU/ml（0.34~5.6）。舌脉如上。
方药：中药守上方加玄参10g，14剂。
四诊：2013年2月14日。心率66次/分。舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药：中药守上方加知母10g，14剂。
五诊：2013年2月28日。三碘甲状原氨酸3.3nmol/L（1.34~2.73）、甲状腺素166.82nmol/L（78.38~157.40）、促甲状腺素0.388μIU/ml（0.34~5.6）。心率92次/分。舌淡红，苔薄白，脉滑数。
方药：夏枯草12g 钩藤12g 白芍12g 菊花10g 龙胆草5g 炒黄芩6g 茯苓10g 石斛12g 苎麻根15g 旱莲草15g 磁石15g，28剂。
六诊：2013年3月14日。心率74次/分。舌淡红，苔薄白，脉滑。
中药守上方加白术10g，14剂。
七诊：2013年3月28日。心率78次/分。腰部微酸。舌淡红，苔薄白，脉滑。
中药守上方加女贞子10g，14剂。
八诊：2013年4月1日。心率87次/分。口渴。舌淡红，苔薄白，脉滑略数。
中药守2月28日方，加知母10g，21剂。
九诊：2013年5月2日。心率74次/分，甲状腺功能检测全部正常，三碘甲状腺原氨酸2.68nmol/L（1.34~2.73），甲状腺素155.07nmol/L（78.38~157.40）、游离三碘甲状腺原氨酸4.8pmol/L（3.8~6.0）、游离甲状腺素8.51pmol/L（7.86~14.14）、促甲状腺激素0.991μIU/ml (0.34~5.6mIU/L)。
方药：中药守上方，28剂。
十诊：2013年5月30日。孕7个月，咳嗽，有痰，色绿。舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药：竹茹10g 瓜蒌皮10g 桔梗5g 甘草5g 芦根20g 钩藤10g 黄芩6g 枇杷叶10g 鱼腥草15g 苎麻根15g，14剂。
十一诊：2013年6月15日。心率78次/分，咳痰消失，腰酸。舌脉如上。
方药：钩藤12g 黄芩6g 焦栀子10g 旱莲草20g 桑寄生15g 白术10g 苎麻根20g 白芍12g 夏枯草10g，14剂。
2013年7月5日。甲状腺功能常规检测：三碘甲状腺原氨酸2.4ng/L（2.5~3.9）、游离甲状腺素14.7ng/L（5.8~16.4）、促甲状腺激素1.287μIU/ml (0.34~5.6)，甲状腺结合球蛋白抗体17.5IU/ml（0~115.0），甲状腺过氧化物酶抗体26.5IU/ml（0~34.0）
7月24日剖腹产顺利生下一5.8斤男婴，分娩前后无甲亢现象发生。
按语：妊娠合并甲状腺功能亢进往往是妊娠期间比较棘手的疾病，临床中许多抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，因此患者不愿意接受抗甲状腺药物治疗，许多患者选择终止妊娠。所以马老在对此疾病的治疗经验显得尤为重要，特别值得我们学习。甲状腺功能亢进在中医病名中的“瘿瘤”相对。从病机上看以肝、脾尤为重要，肝郁则气滞，脾伤则气结，脾虚则生痰，气血痰壅结而发瘿病。所以马老在治疗中着重平肝健脾、清热养阴、安胎。该患心率明显较快，所以马老组方进行对症治疗。其中在一诊的方药中夏枯草为治疗甲亢的要药，具有清泄肝火，散结消肿等作用。有文献报道，应用夏枯草口服液治疗甲亢可使血清游离T3（FT3），游离T4（FT4）明显降低，TSH升高。炒黄芩清热泻火，安胎。研究证实寒凉药和抑制甲状腺素分泌的清热药可以调节机体的免疫功能。钩藤性微寒，具有清热平肝的作用。白芍为养肝之圣药，并且现代药理研究证实白芍具有减慢代谢和减慢心律的作用。杜仲、桑寄生补肾安胎。茯苓健脾宁心；旱莲草滋阴补益肝肾；白术健脾安胎，对甲亢所引起的消食有明显作用。在应用该方加减治疗一个月后，患者心率明显减慢，化验指标明显好转。马老继续在上述方剂的基础上加减治疗。其中龙胆草、菊花清湿热，泻肝火。现代药理证实龙胆草可使血清中T4趋向正常。石斛滋阴清热；磁石平肝安神；苎麻根清热安胎。服用70剂后患者心率及甲状腺功能检测一切正常。可见马老不仅在中医辨证方面精准，更对现代中药药理应用有很深研究。并且治病与安胎并举才是最终目标。马老在学术上的不断更新、学习的精神才是更值得我们学习的。