深入浅出讲伤寒第19篇：现代科学语言解读“理中丸”
后三期发文预告： 小建中汤、炙甘草汤、桂枝附子汤。
发文规则：周一、周三、周五发“深入浅出讲伤寒”系列文章。
本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人体的太阳系统是人体最表层的防御系统，人体的元气从内向外宣发让人体保持“正压”以抵御外界邪气不进入人体。简单归纳起来，循行流动在人体的基本能量物质有气，水、津和血大致四种。循行在太阳表系统这四种能量物质来源于身体内部供应，是太阳系统与其他五大系统的协同工作的结果。其中，“气”主要起到宣散、温暖和保护人体的作用，是人体生理活动的直接能量物质；水作为人体的主要载体起到滋润人体和保持人体生态平衡的作用；血起到滋养人体，提供营养物质和进行生化代谢的作用；津起到润滑、调节人体激素、阴阳平衡的作用。气来源于肾的生发，脾胃通过饮食的补益，肺的呼吸和宣发；水液主要来源于肾和膀胱的调度汽化；津液主要来源脾胃的运化，血液主要来源于肝的运藏生发和调度。实际上，气、津、血、水四种基础能量物质的化生和运行并非是由人体某个单一的系统或者几个系统化生，人体的五脏六腑和经络系统全部都参与了气、水、津、血的制造和运化，而且，这几种能量物质是持续相互转化和相互依存的，上面的分为四类提法只是为了说明方便而进行的划分。
当外邪入侵到人体的太阳系统，如果太阳表系统有足够的抵抗能力，邪气影响太阳系统的宣发会化热。内热传递到阳明系统会导致阳明燥热令阳明系统肃降失常，传递到少阳会导致人体的阳气生发和调节出现异常。太阴系统主管人体的津液的化生，人体的脾胃是一对阴阳关系。胃属阳，主管食物的消磨，脾属太阴，负责调动运化人体的津液上承于胃，帮助胃实现消化食物的功能。太阳系统受邪化热也会传递到脾，这时会过分消耗津液的化生，应采用滋补津液的方法。第99篇提到的白虎汤既可以起来润燥阳明的作用，也可以起到补充太阴脾津液的作用。
如果人体的太阳系统抵抗力不足，寒邪突破太阳系统的防线可以直接令太阴脾系统受邪；另外，直接饮用过冷的食物和饮料也可以导致太阴脾系统直接受邪。寒邪会抑制脾阳的运化，导致人体运化水液和化生津液的能力削弱。通常寒邪会导致腹泻拉稀，出现典型的脾胃虚寒，运化无力而胃口差。另外一种情况是现代社会常见的脾寒胃热，因为太阴脾阳虚，运化人体水液和化生津液的能力很差，所以脾不能提供足够的津液上承给阳明胃，胃里反而出现燥热、口渴、善饥饿等症状，常见于很多体型较胖和糖尿病患者。
理中丸又称人参丸，汤剂称作理中汤或者人参汤。在《伤寒论》中直接论述的机理不多，但间接论述的地方并不少。
在《伤寒论》霍乱篇第386条提出，如果是寒邪入侵肠胃导致的腹泻、头痛发热，“寒多不用水者，理中丸主之”。理中丸的组方是：人参、干姜、炙甘草、白术各三两。四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
理中丸服用的方法比较特别：先将四味药捣碎用蜂蜜调和成丸，然后用开水融化丸药，连汤带药渣温服，吃到肚子发热为止。吃理中汤肚子要热，热是提示脾阳之气恢复了。如果腹中还没热，说明药轻病重，“益至三四丸”，以肚子发热为准。加减法中，“腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，就是说吃完药以后不仅要喝热粥，还要盖上被子，使水谷之气来辅助胃阳，祛除寒邪。
第396条提到：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。人体口里面经常有口水“喜唾”是脾胃虚弱不能制约津液导致，兼有胸中有寒用理中汤来处理。
理中汤中的四味药中：干姜是用来温暖太阴脾的主要药物，可以温暖脾阳调动太阴主管的津液运化和化生；白术起到健脾和加强人体对水液的调动和控制能力，以增强脾胃的“弹性”和“包容”能力；炙甘草有“定位”中焦的含义，同时也可以起到滋养脾津的作用；人参用来补充上焦的气和津，因为脾阳虚经常会导致中焦对上焦的供应不足。
《伤寒论》有关理中汤的变化使用地方还有好几处：
第163条说：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。桂枝人参汤方：桂枝四两、去皮，甘草四两、炙，白术三两，人参三两，干姜三两，上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。”
这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。仲景先生在《伤寒论》中反复提到，当外邪在太阳表系统与正气斗争时，过早的使用的下法很容易造成引外邪入内。这里的“太阳病，外证未除，而数下之”很容易导致表不解发烧，而同时肠胃虚寒，出现了“遂协热而利，利下不止”的情况。这里的“心下痞硬”是错误使用下法导致的寒痞，与110篇讲得泻心汤的热痞不同，治法采用了表里两解之法。桂枝人参汤实际就是在理中汤的基础上加了一味桂枝，用理中汤来温暖太阴恢复脾阳的运化，用桂枝来解表祛太阳之表邪。
在煎药上仲景特别提示：“上五味，以水九升，先煮四味，取五升”。“先煮四味”就是先煮理中汤的四味，取五升。“内桂，更煮”，然后桂枝后下，再煮，五升煮取三升。“温服一升”，白天吃两次，晚上吃一次。仲景在《伤寒论》中有关煎药有很多类似的提醒，桂枝后下而不和理中汤同时煎，目的是为了使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。桂枝后下进去以后煮的时间较短，就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，保留较强的解表作用。桂枝的气味辛温发散，久煮也会令药性提前发散出去。我们经常在遇到气味轻浮、宣发宣散的药物时一般都采取后下和短时间煎药的方法。
第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
这条条文的意思是：如果下利得很厉害而且“不渴”，则“属太阴”，是因为中焦太阴脾过于阴寒导致。中焦阴寒通常就会在肠胃积水，所以会出现不渴。如果“下利而渴”，通常是下焦肾阳肾气不足不能调动水液化生津液所以口渴。
在理中丸的基础上加上附子就是附子理中丸，属于“四逆辈”之列。当人体的太阴过于虚寒，或者已经影响到少阴也虚寒，干姜不足以温暖太阴脾，可在理中汤的基础上加上附子。
现代人常见少阴和太阴虚寒，附子理中汤具有非常广泛的使用领域：
- 肥胖。肥胖多因于太阴脾阳虚，不能调动人体水液，水液逐步滞留在身体内导致肥胖。以附子理中汤作为基础方加茯苓运化太阴利水，可达到减肥的效果。如湿热积聚可酌情加茵陈，伴有阳明湿热可加黄连等。
- 瘦弱。瘦弱多由于脾阴脾阳两虚而不能有效吸收营养物质并将足够的水分留在身体内。可使用附子理中汤作为基础方，重用白术加强脾土的“吸水和存水”能力，与肥胖不同，不能采用利水之药，可根据体质酌情加天花粉、石膏、黄精等养阴生津的药物。对于脾阳、脾阴双双亏虚的情况，仲景经常使用干姜加天花粉的组合。
- 糖尿病。从中医的角度看，糖尿病并非身体多糖，而是脾虚导致糖元不能被有效存贮在肌肉脏腑中。以附子理中汤作为基础方，可根据病人体质和状态酌情加茯苓、天花粉等。太阴少阴精气不足可加山药、芡实等药物。
- 肠胃虚寒。肠胃虚寒者采用附子理中汤见效很快，可快速改善肠胃虚寒。现代常见肠胃虚寒为主，但又因虚而化热化湿的现象，可“反佐”黄连、黄芩等药。通常即使肠胃纯寒证，加少量黄连效果会更好，黄连可起到“厚肠胃”，增强脾胃的存储能力和降阳明的效果。
- 尿频或夜尿。现在的大部分尿频和夜尿是由于肾阳虚不能很好汽化水液导致，肾阳虚下焦气不足，很容易导致膀胱收缩无力缺乏弹性，存储尿液的能力和容量不足，晚上出现夜尿，小朋友出现尿床等。附子理中丸可有效改善脾肾阳气，增强脾肾对水液的处理能力和“弹性容量”。
- 心阳虚或心气虚。附子理中汤可有效补充中焦和上焦的阳气，对很多因心阳不足的慢性虚损型心脏病，心气不足、甚至轻微抑郁症有改善和调节作用。
举一反三使用和利用附子理中汤的机理，可用来解决很多疑难杂症。