经方心裁（78）桂苓五味甘草汤：更年期综合征（潮热出汗怕冷心悸）、更年期综合征（失寐头晕）
桂苓五味甘草汤（又名茯苓桂枝五味甘草汤）【原文】青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【组成与用法】茯苓四两 桂枝四两 甘草炙，三两 五味子半升上四味，以水八升，煮取 三升，去滓，分温三服。【功效】温肺化饮，平冲下气。【医案】1．更年期综合征（潮热出汗怕冷心悸）初诊：2005年11月1日。郑某，42岁，素来经量过多，禀赋虚弱，常年少离药物。近年来除经量过多之外，经期紊乱，潮热时作，自头至胸部出汗，汗后身冷，心悸，小便频数，背痛，头晕，肩膝关节疼痛，纳中，口苦。末次月经9月23日来潮。B超检查，子宫内膜已达10mm。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳养阴，安心宁神。方剂：桂苓五味甘草汤合甘草小麦大枣汤加味。桂枝6g 茯苓12g 五味子5g 炙甘草6g 小麦30g 大枣6个 鹿角胶（烊冲）10g 龟版胶（烊冲）10g 龙骨20g 牡蛎20g 党参15g 白薇10g，4剂。安宫黄体酮片每次4mg，每日3次，连服3天。二诊：2005年11月9日。月经未转，面部潮红出汗明显好转，余候如上，舌脉如上。中药守上方加金狗脊12g，5剂。三诊：2005年11月12日。潮热出汗已经消失，心悸，溲频便软，舌脉如上。治法：温补心脾，安神渗湿。方剂：桂苓五味甘草汤合桃花汤、甘草小麦大枣汤加味。桂枝6g 茯苓12g 五味子5g 炙甘草6g 赤石脂15g 炮姜5g 炒粳米30g 小麦30g 大枣6个 石韦10g 猪苓10g，4剂。四诊：2005年11月23日。潮热心悸出汗等症状一直未再发生，大便已经正常，月经11月22日来潮，今日转多，有血块，下腹隐痛，腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细软。圣愈汤（《医宗金鉴》）加味，3剂。2．更年期综合征（失寐头晕）初诊：2006年11月27日。施某，55岁，绝经3年，失寐多梦，头晕乏力，胸闷，腰酸目糊，大便疏，胃寒喜食辛热，不耐寒凉。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳化痰，安神。方剂：桂苓五味甘草汤合小半夏汤加味。桂枝6g 茯苓12g 五味子5g 炙甘草6g 半夏12g 生姜5片 远志9g 菖蒲10g 酸枣仁20g，7剂。二诊：2006年12月6日。药后诸症减轻，舌脉如上。中药守上方加柏子仁10g，7剂。三诊：2006年12月22日。服药期间，诸症基本消失，因烦恼之后，又觉胸闷背痛，舌脉如上。中药守上方加五加皮10g、甘松10g，7剂。四诊：2007年1月9日。寐佳，头晕已除，腰酸倦怠消失，舌脉如上。中药守11月27日方，加杜仲10g、益智仁10g，7剂。五诊：2007年1月18日。寐安，便秘，舌脉如上。中药守12月22日方，加何首乌15g，7剂。六诊：2007年1月31日。负重之后胸闷，舌脉如上。中药守11月27日方，加甘松10g、檀香5g，7剂。七诊：2007年2月10日。无不适，舌脉如上。中药守11月27日方，加甘松10g，7剂。【方剂比较】茯苓甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤、桂苓五味甘草汤的比较：方 剂药 物 组 成茯苓甘草汤茯苓桂枝甘草生姜茯苓桂枝甘草大枣汤同上同上同上大枣桂苓五味甘草汤同上同上同上五味子三方仅有一味之别，均可以温阳利水。茯苓甘草汤多一味生姜，故偏于化水气；茯苓桂枝甘草大枣汤多一味大枣，故偏于健脾以治心下悸；桂苓五味甘草汤多一味五味子，故可以收敛浮阳。【按语】喻嘉言说：“伤寒证用大青龙汤，无少阴证者可服，脉微弱者不可服，服之则肉瞤筋惕而亡阳，杂证用小青龙汤，亦恐少阴肾气素虚，冲任之火易於逆上。……盖冲任二脉与肾之大络同起肾下出胞中，肾虚不得固守於下，则二脉相挟，从小腹逆冲而上也，於是用桂苓五味甘草汤，先治其冲气。”可见桂苓五味甘草汤是治疗冲气上逆的方剂。徐忠可说：“面翕热如醉状，所谓面若妆朱，真阳上浮也，然未至於脱。”案1“面翕热如醉状”这在更年期综合征中最最常见而且典型的症状。更年期综合征虽与外感误治无涉，然肾气虚，冲任之气上逆则一，故可以借用桂苓五味甘草汤中的桂枝、茯苓抑冲气使之下行，五味子酸敛其气，甘草补缓其中。此方与甘草小麦大枣汤合用，更增强其养心安神的作用。此类患者大都时值“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”（《素问·上古天真论》）之际，故一诊时用血肉有情的鹿角胶、龟版胶以补任督阴阳，以龙骨、牡蛎重镇浮阳，用党参益气补虚，以白薇凉血退虚热；三诊时潮热已止，因其心悸溲频便软，改用桂苓五味甘草汤加桃花汤、甘草小麦大枣汤治疗，以温补心脾，安神。案2亦为更年期综合征，表现为绝经之后失寐多梦，头晕乏力，胸闷，腰酸目糊等心肾不交、痰气阻滞、心神不宁诸症状，由于平素有内寒之象，故用桂苓五味甘草汤温心阳，安心神，合小半夏汤加远志、菖蒲、酸枣仁化痰安神，二诊之后，症状控制，此后情绪受刺激后虽见胸闷背痛，原方再加五加皮补肾安神，加甘松开郁而愈。五加皮味辛、微苦，性温，具有补肾健腰，益气安神的作用，五加皮中的刺五加已经做成的许多具有良好安神作用的制剂，广泛运用于临床。