脓疱疮按感冒治？宋柏杉再谈中医治病一定要用中医思维
中医书友会第1117期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：相信大家读完这两个病例，对湿性皮肤病的治疗就有思路了。宋老师讲课抽丝剥茧，层层推进，看病这么简单吗？大家感受一下~（编辑/王超）
从两例皮肤病，谈中医辨证思路
作者/宋柏杉 文字整理/阿珓、卢林竹
群里的各位老师、各位同仁，大家晚上好。今天我主要讲一下两例皮肤病。一例是北京协和医院诊断的叫“类天疱疮”，另一例是小儿脓疱疮。这两个病例，我看的还是比较有意思，也比较典型。借机给大家引申、阐述一下，在临床上，见到了湿证，我们如何思考，如何辨证治疗。
病例一
第一个病例是一个小儿，是三周岁半，他得了一个毛病呢是高烧，头皮、腿、胳膊都长脓疱疮。经过我们承德当地两家最大的西医院，输液，输入抗生素，输入一些清热解毒的中药，包括口服连翘败毒、连花清瘟、蒲地蓝，很多很多的药，治疗两周没有效果，高烧不退，脓疱疮也频繁的起，也不消退，然后转入我这里治疗。这小儿母亲原来是得了一个中毒性紫癜，经多家大医院治疗不效，后来在我这儿治好了。这个小孩儿呢经西医治疗不好，她就想起了我，来到了我门诊。
那么通过这个望诊来看一下，像这些个脓疱疮啊，它都流水，这从中医的角度来说，这属于湿的。小儿呢，又不会表达什么，另外，又高烧，又不会叙述什么。咱们来看一下他的舌，舌基本上来说可以算不上红，舌苔白腻厚，水润，从这里来看呢，此患儿没有什么热象。脉呢是浮数的，因此上呢我就选用了一张处方。
实际啊，大家都被这个脓疱疮给误导了，我们眼睛都盯在这个脓疱疮上了，实际这个小儿啊，我认为他只是个表证而已。你可以先辨寒热，如果是是真正的热证，那么西医的抗生素肯定会有效的，或者是蒲地蓝，或者是连翘败毒、连花清瘟等等，都会有效的，为什么它没效呢？我们来看看患儿的舌头，患儿舌上，丝毫显示不出热象来。脉浮数，为什么会浮呢？浮主表，浮主风，浮也主虚。数呢，患儿他高烧，脉搏肯定会快一些的，但是他的数啊，还是略偏紧一些的。从舌上看呢，也没有什么热象，于是我果断的选用了荆防败毒散。我们盯着他感冒治，不就是一感冒嘛，营卫不和嘛，是吧，营气和卫气不和，冲破了皮肤，就起了疱疹，就是这么简单。
荆防败毒散吃了一剂，烧就退了，三剂吃完，头皮上的脓泡都变小，干瘪下去了。综合的来看，这属于中医的第一个用风邪，第二个有湿邪。那么我前面讲了，治湿有四大方法，我们就选用了其中一个方法，祛风胜湿。首选荆防败毒散，有的人说可不可以选用九味羌活汤，实际上九味羌活汤在这里面就没有荆防败毒散好用。荆防败毒散在疮科里运用是比较多的，应用比较广泛，疗效也确切。
所以说我们看病不要被一些个现象所迷惑，我们要抓住本质，针对本质治疗，这个患儿如果说是脓疱疮，我们上中医上找去，肯定率先就是什么连翘败毒、清瘟解毒这一类东西，西医呢就想到消炎、控制感染，那些个思路啊对于我们中医来说，是要不得的。我们先来看它的本质有什么，本质有风邪有湿邪，那么很简单，治疗起来就祛风胜湿，方子就出来了，荆防败毒散。
病例二
第二个病例是南方的一个中年男性。这个患者呢，就是皮肤上，起一些疱疹。在重庆各大医院，包括北京协和医院，治疗八年用中西医各种办法，疗效不好。当时协和医院多次建议他用激素治疗。这个患者是比较有文化的人，他深知激素的危害，于是他强忍着。
这个病呢就是奇痒难忍，他强忍着痒，每天坚持不用激素，一直坚持了八年，相当于八年的抗战，日本鬼子都打走了。可见，患者忍受了这八年的奇痒，患者遭了多少罪，受了多少痛苦。
他在中医书友会上看到了我的文章，然后就毅然决然的从南方坐飞机到北京，转车来到承德，找到了我。患者人比较实在，也比较谦逊，来了就把他的病情详细的叙述，还有治疗经过，也简单的给我概述了一下。下面呢，我把图片先发上来，然后呢，我再给大家发病例。
可以这样说，一个患者呀，疼痛他可以忍受，但是痒，是无法忍受的。这个痒，在某种程度上说，比痛还要折磨人，让你不眠不休，尤其是到了晚上，痒的是会更加难受。这个患者做过西医各种化验、各种检查。好就好在，他没用过激素治疗。用过激素治疗的，一般来说，这样的患者，尤其长期应用激素的患者，往往抵制中药的吸收。这种长期用激素的患者在临床上治起来，相对来说就比较困难。
记得在山东中医学院，当时刘嘉义老师就一再嘱咐我们说，同学们，你们将来在临床上，如果遇到了长期应用激素的患者，你们在给他用中药治疗的过程中，一定要提醒患者，这类人对中药的吸收具有抵抗，尽可能减少接这样的患者，否则会坏了你的名声。通过临床这么些年的观察，确实有这样的现象。
现在在广大农村、郊区地区，还有一些中小城市，乱用激素成为普遍现象。现在甚至到某些大的医院，乱用激素也比较严重。这个事情足以引起我们业界人士的重视。这位患者在协和医院诊断为类天疱疮，当时来呢，他眼睑还是比较大的，口稍干也稍苦，能够多饮水，大便比较黏，小便是清的。主诉就是皮肤瘙痒难忍，不眠不休，折磨的患者非常痛苦。他皮肤上的疱疹，一瞬间就能起来很多，而且起来就很难消退。舌淡暗，苔略厚，水润。脉沉涩，略偏细。
下面，我们来分析下病机。这个患者的疱疹表现在皮肤上，理论上说，他的脉当浮，而此患者，脉不浮。眼睑稍显大，脸是偏浮肿貌。大便粘，属于湿；小便清，应该属于寒，或者水饮，或者湿。看看舌，舌是淡的，偏暗一些，这证明有寒。苔略厚，是有湿。水润证明显的有水饮或者水湿。肤奇痒难忍，中医认为无风不作痒，也就是说，这个病毕竟是在皮肤上的，在皮肤上，应该有风邪。但为什么脉又是沉的呢？沉主里，因为这个患者湿气要重于风气，所以湿邪阻滞了气血的循环，导致了脉变得沉。涩，是水湿阻滞气血运行的一个脉象。
综上所述，我们来观察此患者的病机：首先有内寒，有湿，有水饮，还有风气。那么我们如何治疗水湿类的疾病呢？也可以换一句话说，那么我们去除水湿，有哪些常用方法呢？我们先不讲方子。我个人对中医的理解，我是重法不重方，虽然我用的一般都是经方为主，也用成方加减，做的很少，但是我们学习中医呢，我认为更主要的学习法。至于原因和理由，我讲放在后面陈述。
话归前言。此患者病机已经出来了，那么我们祛水湿都有哪些方法呢？仲景先师在《金匮要略》里明确表示，“病水饮者，当以温药和之。”也就是说，这是大法，在治水饮的时候，我们首先要选一些偏温的药。
临床总结呀，治疗水湿性疾病，有这么几个常用的方法。大概是四个，还有四个不常用的方法。四个常用方法，第一个，就是利水渗湿；第二个方法，就是健脾燥湿；第三个方法，温化水湿；第四个方法，风药化湿，或者叫祛风胜湿。此外还有一些兼夹的方法，比如补肾利水，温肾利水，或者滋阴利水。滋阴利水的代表方剂就是张锡纯老先生的济阴煎。还有血水同治等等。我们主要讲单一的去除水湿的方法，兼夹的作为临床加减。
现在我们来看，病机有了，方法有了，那么我们大家来思考一下，看谁能给出处方来。治这个病呢，可以选用一张方子解决，也可以选用两张经方合着解决。
其实这个患者如果选一张方子，我们选什么呢？如果对深师熟的朋友，可以选择深师肾着汤，这张方子就完全足以治疗这个疾病。那么，有的同学说了，我对这个方不熟，我都没听说过，千金方也不熟，那我们怎么办？如果你对伤寒熟，也没有问题，这个病也很好处理。
那么，我就给大家讲，伤寒上的方子怎么用。
处方是甘草干姜茯苓白术汤，合麻附辛——麻黄附子细辛汤合方。甘草干姜茯苓白术汤，然后合上麻黄附子细辛汤，我们现在往回推，看看能不能推得回去。
我们来谈一下《内经》的阐述。病机十九条里这样描述：“诸痛痒疮，皆属于心，诸湿肿满，皆属于脾。”我们来看前面我提到的四种祛湿的常用方法，在这两个小合方里面，能不能充分的体现。第一，利水渗湿，我们这里有茯苓；第二，健脾燥湿，我们这里有白术；温化水湿，我们这里有干姜和附子；祛风胜湿，我们这里有麻黄、细辛。这里面，麻黄去太阳表之风，细辛祛除少阴之风。我们来看看这张方子，往回推，是不是契合病机？
历史上呢，有的人的意见呢说《伤寒论》和《内经》没有必然的联系，是并行的；有的人认为《伤寒论》源于《内经》。我个人的观点呢是这样的：伤寒也好内经也好，都是来源于中医的古文化为基础，它们属于同宗同源，具有密不可分性，因此上它们之间绝不可以割裂起来。因此我们学好伤寒一定要学好内经，尤其《内经》中的病机十九条，大家无论如何也要把它背下来。有的同仁呢说年龄比较大了，《内经》又看不懂，但是可以挑重点的篇章，尤其像病机十九条，一定要烂熟于心。
我在念病历的时候很可能有一个症状我没分析，有的同仁可能看出来了，这个就是他有一个口渴多饮，为什么水湿性的疾病还会口渴多饮呢？原因是这样，水湿阻滞了经络，导致脾不能散津于上，不能把津液输布到人体需要的地方去，所以患者呢表现出口渴。口渴怎么治疗呢？是需要滋阴？润燥？还是补充水液？还是益气生津呢？我们这里都没有选用那样的药物和方法，原因很简单，我们要针对病机治疗，而不应该像西医思维那样去对症用药，仲景先师在《金匮要略》里明确的有描述：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”渴了，还用猪苓汤来利小便，把多余的水利出去，患者口渴的症状也会随之迎刃而解。
那么临床上口渴又很多见，比如，白虎汤、白虎加参汤的口渴，五苓散的口渴，猪苓汤的口渴，我们如何区分鉴别呢？先来说白虎汤的口渴，我们一般看他的病变，往往病变大热，有内热，尤其阳明经热、阳明腑热比较炽盛。那么猪苓汤的口渴怎么和其他的鉴别呢？猪苓汤的口渴啊，往往见于泌尿系统的症状，往往有尿频、尿急、尿痛。五苓散的口渴呀，往往有小便不利（这里的小便不利包括小便多和小便不畅和小便少，而没有尿痛，尿道刺激征），临床上啊，大家可以观察。
现在呢，我把这个患者经过半个月的治疗的情况发上来，由于为了尊重患者呀，我没拍全身。他身上都没有了，手上就手指尖，还微微的有一个，我现在把这个图片发上来。
可以说在临床上基本已经痊愈了，下一步再巩固治疗，我们可以健脾、补肾，少佐一下利水，以这种思路做一下善后，以期巩固治疗。一般的病情都会反复，容易反复的病情一般都要培补脾肾，病情就不再反复了，在这里主要只是给做大家一个简单的提示。
也许有的同学会问，说：“宋老师你怎么选择肾著汤啊？”你看肾著汤的原文是这样的：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”我们要从这个原文来看，这个患者就没法用肾著汤（或者叫甘姜苓术汤）了。如果我们对病机熟，对方药、方义熟，也就是说照我刚才分析的祛水四大法，我们直接就能选出这张方子；如果对胜湿的方子熟，对千金方子熟，也可以直接选用千金肾著汤和深师肾著汤，深师肾著汤是更对证一些的。实际上呢，我们学习《伤寒论》，学习《金匮要略》，要灵活变通的应用，不要呆板教条。
前面我们提到，方子和法的问题，我个人更注重于法，因为大家记方子都很困难，我知道学中医需要记的知识太多、太杂，我本人也深有感触。对处方，我是这样理解的，中医的处方不算近代现代的，就算清以前的，中医有方名的方子，将数以万计，我们如何都能学会都能掌握呢？因为每个人工作压力比较大，每个人时间都很紧，所以说，掌握这么多处方是很困难的。秦汉以前的处方呢，一般这些处方我称为极品；唐宋以来的处方呢，一般都算作精品；明清以来的处方啊，验方也有不少精品，但比秦汉以前就少见多了。实际上来说，方是无穷的，但是法是有定数的，我们学习《伤寒论》也好，学习中医也好。我们只要掌握了方法，灵活地加以变通应用，就能起到事半功倍的作用。
好了，今天晚上呢，占用了大家这么长时间，希望呢我们的讲课，尤其是我的讲课，重点给大家提供方法，提供一些应变的能力，希望大家能有所启迪，有所帮助，我也就心满意足了。好了，感谢大家的聆听，大家，再见。