临证须“该怎样，便怎样”
中医书友会第941期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/张英栋
I导读：这是“一言谈医”栏目的第8篇文章。张英栋老师结合对《道德经》中“是以圣人无为故无败，无执故无失”的感悟，分享几则病案，从日用桂枝千克到“无为而治”，点明了治疗中“该怎样，便怎样”才是善境。
无执故无失（1）——临症须“该怎样，便怎样”
《道德经》第二十九章讲：“是以圣人无为故无败，无执故无失。”指不胡乱地干预就不会失败，不固执而顺应本来的规律就不会有过失。最好的方法是像水一样随时变化，流动时“该怎样，便怎样”。临症治病何尝不是这样？“该怎样，便怎样”貌似废话，细细想来却是为医的最高境界。笔者翻阅过去的一些临症记录，谈谈在用量上如何做到“该怎样，便怎样”，仅供同道参考。
小儿用苓桂，桂枝可否逾千克
苓为化水，桂为温通化气。很多时候苓的剂量要多于桂的，如苓桂术甘汤“苓桂四三二甘术”；但是在笔者治疗银屑病的实践中，发现当前更多的患者属于阴证，需要更多地强调桂的使用，如笔者常规使用的桂枝茯苓丸方，剂量为“桂枝90克，茯苓12克，桃仁12克，牡丹皮12克，赤芍12克”。
笔者临床，不仅重视中医基础，也很重视诊疗过程中的感觉和节奏。如“留白”（停药，给患者机体候气来复的机会）、对比（药物剂量当大则大、当小则小，根据病情让处方中药味的剂量大小悬殊）、药物剂量的调整策略（如增量三法）等。有一则小儿桂枝一日用量超过1000克的病例，很能说明问题。
陈某，男，9岁，银屑病病史1年，初起发病局限于头部，现遍布全身，但均为斑块型，无点滴型者。白色鳞屑较多，基底几乎不红，四肢无汗。舌苔白腻，舌下淡，双手脉细缓，一派寒湿之象。
究其原因：一为家中居住潮湿；二为素日贪凉饮冷；三为在他处治疗时不许吃温散的食物、用药寒凉。小儿稚阳之体，如何经得起一凉再凉？病症属阴（起病局限），病邪属凉，怎奈医者胶柱鼓瑟以寒凉之法治疗，药邪更凉。病邪与药邪相加，治疗难度可想而知。
与家长沟通，要求他们长时间配合，要用温酒、羊肉汤之类的食物帮助孩子把体内寒湿之邪散出去，家长虽然似懂非懂，但一概应承。
口服药从2013年3月18日开始，吴茱萸从12克逐渐加量到40克，温白酒从半两加到一顿数两，羊肉从畏惧到一周吃3次羊肉饺子、天天喝羊汤，病情逐步好转。到2013年5月28日的时候，精神饮食好，出汗逐步变好，头部、面部、胳膊等皮损都基本消失，皮损主要集中在小腿，不红。
遂将处方改为：制附子15克，生白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝50克，石斛50克，牛膝18克，降香12克，元明粉4克，大黄3克。7剂。
其后，方剂主体变化不大，逐次增加桂枝用量，分别为：80克、120克、150克、200克、300克、360克。
2013年8月1日，将“留白”、对比、增量三法集于一方：制附子15克，炒白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝360克，乌药9克，香附6克，降香12克，小茴香12克，牡丹皮12克，元明粉1克，大黄1克，桃仁12克，焦神曲12克，川牛膝12克，炮甲珠3克。6剂。
嘱其在安全、无不适的前提下，隔日吃药、逐剂递增：吃一天停一天；即第一天吃1剂，第3天吃2剂，第5天吃3剂，美其名曰“冲击疗法”——像推动潮水一样，不断加力，希望把顽固的堡垒冲塌。
2013年8月8日复诊，一切按医嘱进行，在服药喝酒后，小腿可以变红，皮损变润、变薄，除了一日喝2剂时有轻微口疮（不妨碍生活质量）外，无其他不适，精神、吃饭、睡觉、大便均好。第5日喝3剂，桂枝一剂为360克，3剂则为1080克，如此重量，的确令人咋舌。这对于中医儿科学一贯认为的小儿“脏气清灵、随拨随应”，用量应小是一种事实上的颠覆。
笔者素来主张治疗不可先入为主、不可脱离病来议方，治疗有其客观性，有常有变，治疗应该顺势而为，攻邪宜急、宜循序渐进、宜随时把控好“踩油门和踩煞车”的关系，给患者的自愈力以表达的机会。此案可作注脚。
旺盛气血，速愈顽疾
先看一段患儿母亲写下的记录：
2013年12月，孩子扁桃体发炎，发烧同时伴随全身点滴状银屑病。先在皮肤科就诊，医生开了复方甘草酸苷胶囊、疗癣卡西甫丸，以及一种含激素的药膏。口服阿奇霉素1周后无效，又输了另一种不过敏的消炎药1周，仍然无效。我们决定去看中医。
中医皮肤科开了草药（方子：野菊花15克，土茯苓10克，白花蛇舌草15克……），因孩子一直嗓子红又开了点舌丸，同时还有两种药膏要混在一起用，这些药还挺见效。治到2014年3月底除小腿还有少量红疹，其余地方的皮损都消失了，只留了些白印。因为小腿上的红疹一直不好，就换了另一个皮肤科专家。
谁知以清热凉血为方向治疗1个月病反而越来越重，我们只好换回原来的皮肤科大夫，但吃了原先的药也不行了，孩子的病一直在发展……
以下是治疗实录：
廖某，女，12岁，2014年7月3日就诊时是“大红脸”，小腿上满布皮损，厚度超过5毫米；服药18剂后，面部皮疹已经全部消失，小腿上有一多半的面积已经恢复正常的出汗状态。回顾她的治疗过程，笔者感慨：中医药的效果竟然有这么快。
患者2013年冬发病，疗效不佳，吃过羚羊角粉、露蜂房。1个月前接触笔者提倡的广汗法后欲来就诊，遂遵医嘱停用所有内服外用药物后，皮损越来越厚，小腿最为严重。素体出汗尚可，容易扁桃腺发炎。来诊时左关细弦滑，右关细缓，舌尖红，舌下淡暗、略瘀。
诊断为银屑病，辨证为腠理郁闭严重，内有郁火上犯，处方：桂枝茯苓丸合气通道方（气通道方为小柴胡汤和桂枝汤合方），7剂。外用：润燥止痒方合桂枝茯苓外洗方，无感温度泡洗，干燥处外涂复方蛇脂软膏。
7月10日二诊：出汗变好，面部减轻明显。左关细弦，右关缓滑，舌尖红，苔薄白腻，舌下淡。喉咙无不适（证明服上药未上火），小腿皮疹最厚，重度斑块，大便偏干。
诸诊合参可知：火郁于上，郁于表，根源在整体的气血不足、不通，需要旺盛气血，使气血趋于下、趋于里而不再郁滞。治以笔者自拟的旺盛气血方。
组方：黄芪240克，制附子30克，姜半夏15克，干姜30克，桂枝90克，茯苓12克，桃仁12克，牡丹皮12克，赤芍12克，柴胡48克，黄芩18克，党参18克，石斛120克，远志90克，川牛膝90克，生甘草18克，生姜18克，大枣20克。3剂。
服法：第1剂服4次，第2剂服2次，第3剂1次服下（即顿服）。外用同前。
此方为桂枝茯苓丸、小柴胡汤、桂枝汤、四神煎、四逆汤合方，传统理论认为附子与半夏为反药，笔者反复试用，临床验证有利而无弊。
7月17日三诊：面部皮损几乎消失，小腿出汗明显变薄，肥厚皮损中央已经完全变平，仅留一个“堤坝”，大便已不干（素偏干）。舌苔薄腻，舌下红（由淡变红为气血变旺）。
继用上方，加入散结之药：水蛭1克，炮山甲珠1克，全蝎2克。4剂，第1剂服4次，第2剂服3次，第3剂服2次，第4剂顿服，嘱边喝药边喝温酒。
疗效如此迅捷，笔者在病历上写下“重剂反药可散结”。
7月24日四诊：诸症均好，小腿捂得少，出汗不好，嘱一定要加强小腿的出汗训练。停用外洗，口服药减力，一为向“候气来复”转变，再者为攻散余结。
治以散结四神煎，药用：鳖甲12克，生姜12克，黄芪240克，石斛120克，远志90克，川牛膝90克。4剂。1日服1次，前2天日服1剂，第3天日服2剂。（文中所用口服药均为免煎颗粒剂，一共服药18剂，服用17天）
之后每周复诊1次，停药观察，积极进行广汗法训练。诸症向好。
如此肥厚银屑病，可以在3周内获效，主要力量应该在二诊、三诊的7剂药，不能不对方药的作用作一解析：
一是反药不是禁区。要慎用而非禁用，笔者最初是在特殊病人身上使用，获知安全后慢慢推广，目前已用数百人次，均有利无弊。
二是量大不是浪费。很多医生不喜用四神煎之类的大方，觉得价格会贵，病人吃起来容易有反应。实际上，吃得少就能有效，很快完成攻坚后停用，反而便宜。且治病怕没有反应，如服用四神煎后大便稀但不难受，以及因药量大而引起的涌吐，但吐完精神很好，这都是“给邪出路”的好反应。
三是治病重在扭转局面。这样会给患者信心，为后续的治疗提供良好的氛围；于是体壮而病坚时，在辨识阴阳的方向后，不妨试用复方大量。治人重在重建秩序，不能完全依赖药物，“候气来复”应该是中医治疗一个很重要的原则。所谓：治病当论药物，急重宜猛攻；治人当论习性，康复需缓调。
最后需要说的一点是，要想真正治好病、甚至不再复发，不是医生可以左右的事，而是患者自己说了算的。中医讲究“见病知源”，知道病的来路，找到适合自己的方案，就可以让它回头，也可以让病不再来。为此，笔者特别重视患者自身认识水平的提升。
轻剂缓服，也可治病
麻某某，女，7岁。她是我见过的银屑病患者里最快乐的，来就诊的时候就像来找亲戚串门一样，总能表现出压抑不住的兴奋。
她的姐姐银屑病严重，经笔者治疗后临床治愈。她的舅舅由于做了2年夜班工作，之后怕冷越来越严重而导致银屑病，换掉工作后用了麻桂剂很短的时间便临床治愈。小姑娘是他家第三个来就诊的，前面两个治疗的成功经历，加上无忧无虑的天性，让她表现出就诊时的欢乐。
以下是她的治疗实录，并没有连续服药，一切都那么轻松，但结果很好，于是在她病历的结尾，笔者写下“轻描淡写可见功”。
2013年10月21日初诊：皮屑有一周，睡觉喜趴着、会磨牙。左脉细弦，右脉细滑，舌下瘀，舌尖红，舌苔薄白腻。只开了外用的，嘱咐看吃饭如何。外用处方：鸡内金15克，生白术30克，桂枝30克，甘草30克。7剂，无感温度泡澡。
隔了很久，2014年1月6日2诊，精神、睡觉正常，大便稍干，一天1、2次，晨起上完厕所后肚子疼，食差，舌下暗红，舌尖红，苔薄腻。处方为：保和丸加味方（木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，陈皮12克，姜半夏12克）神曲加为45克，焦山楂加为30克，5剂。嘱不必急着吃药，也不必急着就诊。
2014年1月20日3诊，出汗好，四肢均可出汗，肚子不疼。大腿后部有散在斑块状皮损，干。额前，脸上皮肤干，平时不喜上火，舌苔薄，舌下淡红。左脉细，右脉滑。嘱需要设法适当多出汗，处方予桂枝汤15剂（桂枝、赤芍、生姜各12克，甘草8克，大枣15克。天江免煎颗粒），外涂食用橄榄油。
2014年2月18日4诊，腿上、胳膊上有新皮损。补充发病经历：先是不想吃饭，后来脸色发黑，最后有疹子。左关细弦，右关细缓，舌下暗瘀，舌苔薄。精神、睡觉好，吃饭不好，大便日1、2次。嘱咐加强出汗，注意胳膊、腿上的出汗情况。 处方：三棱12克，莪术12克，鸡内金15克，枳壳10克，7剂。嘱连续服用，服完马上就诊。
2014年2月27日5诊，吃饭仍不太好，左关细，右关细滑，舌苔薄腻，舌下淡。处方：莪术12克，鸡内金15克，枳壳10克，炮甲珠1克，7剂。高粱饴，每天吃3块。
2014年3月10日6诊，吃饭不主动， 精神、睡觉好。左关细弦，右关细滑，舌苔薄白腻，舌下淡、瘀。处方：桂枝6克，赤芍6克，甘草9克，生姜9克，大枣9克，鸡内金6克，炮甲珠1克，7剂。 高粱饴，每天吃3块。
2014年3月20日7诊，食欲佳，左关细弦，右关细缓滑，舌苔白腻，舌下淡暗。桂枝茯苓丸方（桂枝90克，茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁各12克。天江免煎颗粒），6剂。
2014年4月10日8诊，左关细，右关滑有力，嗓子略有不适。桂枝茯苓丸方，淡竹叶3克，白花蛇舌草24克，6剂。
2014年5月15日9诊，吃饭可，睡觉可，大便可，左关细，右关缓，舌根略腻，舌下淡暗。出汗可，皮损全无。嘱保持大便日1、2次。处方：平胃散（苍术、厚朴、甘草各6克，陈皮12克），鸡内金12克，5剂。嘱慢慢吃药，关注饮食、大便和出汗情况，不必急诊看。
数月后随访，一切正常，嘱鸡内金3克，红糖少许善后。
以上是该患儿的治疗实录。处方为温通的桂枝类方及调理脾胃的简单方药。治好这个病是靠这些简单的方药有一搭、没一搭地吃吗？
笔者认为不全是。
一是靠其他患者治疗成功建立起来的整体的信念。二是靠重视脾胃、重视整体健康的理念。三才是方药的作用。
中间皮损的增减，和季节、气候都有关联，守住脾胃，落实正汗，终会收功。病不急，治也需要缓，这种情况下，医生和患者都能够认同并且实施到位的“轻描淡写”可能才是最佳的方案。