陈潮祖问诊心法之问寒热

陈潮祖：问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。

恶寒、发热是病人常有自觉证象，都是卫气病变。

恶寒:

恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固。

先以外寒言之:寒流骤至，机体为抵御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征。其基本病理是:外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热。若寒邪长驱而入，直中三阴，多呈经隧痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。

次以自身阳虚言之:其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足。追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。其基本病理是:少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。

发热:

究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热。临证必须察其虚实，辨其真假。

实热:

卫气行于三焦，其升降出入有赖肺为宣降，脾为升降，肝为升发。如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热,此为外因导致卫气郁结而化之实热。五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出入受阻，郁结化热，此即所谓五志化火的机理。

外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓;外感发热，以全身发热与局部红肿为特征，内伤发热，以局部发热为特征。虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热。（编者按：此处陈老对于发热的虚实之分和教材的传统分法不太一样，他通常以营卫來分虛实，所以中气虚以及肝郁气滞导致的卫气郁而化热因为主要病因为卫气的闭阻而归为实热，只有营阴亏虛，阴不敛阳者，方才归为虛热。）

气分实热：温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉 洪。

热入营血：以夜热较盛，舌质红绛为其特征。

三焦湿热：津凝成湿，三焦湿郁，阳气为湿遏而发热,阻于少阳三焦，常以舌红，苔黄（腻），脉数为其特征,宜投芳化淡渗之品以通调津液。

虚热:

阴虚与发热证象并存，谓之虚热。

一是外感发热，余热未尽：热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热;若热入营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热，也以舌红少苔为其辨证依据。

热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类;从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异。邪在太阳，以恶寒发热为特征;邪在阳明，以热、渴、汗出为特征;邪在少阳，以寒热往来为特征;三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征。此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。

特殊发热：

其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理.

临床所见假热的机理不一，有营卫不和、阳气下陷（阳气内郁）、血虚阳浮，阴盛格阳等假热，属于特殊发热机理.

营卫不和而发热，发热是卫阳强的表现，汗出是营阴弱的表现，故发热、汗出是营卫不和的辨证要点，兼见舌淡，或项强，恶风，即可确定为营卫不和，调其营卫，令卫气与营气和谐，则热自除，如桂枝汤证与小建中汤证即是。

阳气下陷之发热，是由于中气不足，少阳三焦卫气失充，清阳下陷，阳气内郁而不外达，下陷而不上升，于是身热、自汗、口渴等假热证象见矣。此为气虚下陷，阳郁不达造成的假热。此种发热用甘温之品如补中益气汤治疗，故称甘温除热。还有有因肝失疏泄，阳气内郁而长期低热，治以疏达气机，阳气不郁，则热象自除，如逍遥散证、柴芍六君子汤证。

血虚阳浮的发热，是因大量失血，血虚而阳气无所依，浮越于外的发热，治以实卫固表，兼以养营，阳气内归，则热象自除，如当归补血汤证即是。

阴盛格阳的发热为真寒假热，心阳衰竭，阳虚阴盛时可能会出现阴盛格阳。每在肢冷脉微同时，兼见身热、面赤。兼见面赤是阴盛于下而阳浮于上，称为戴阳证。若肢冷脉微而身反发热，又系阴盛于内格阳于外的格阳证。所谓阴盛格阳，系因阴寒太盛，逼迫阳气外浮，犹如强盗踞室，主人外窜。所以戴阳、格阳均属真寒假热。根据治病求本原则，仍宜选用干姜、附子之类益火消阴，使虚阳不致浮越，假热征象也就消失，如通脉四逆汤即为此而设。亦可在回阳救逆方中加入少量清热药物，成为“甚者从之”的从治法。如通脉四逆加猪胆汁汤就是此种配伍形式。

编辑｜袁韬、李培

校对｜任珂慧

本文摘自《治法与方剂》