伤寒六经求真(二十五)

第七编  第三章 太阴病阳虚里寒病势
1.“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”
本条冠以太阴病，即赅括下利腹疼脉弱等证，但脉不弱而浮，然而“太阴病脉浮缓者虽下利日数十余行必自止”，若下利止而脉浮发热的用桂枝汤解表。条文中“脉浮者”三字即赅发热，若无表热便无病可治。仲景文中多用脉浮赅表证而言，因表证脉必浮。本条必须注意：非桂枝汤能治太阴病，而是太阴下利止后而脉浮发热的方可桂枝汤。因仲景文中有“下利腹胀满身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”仲景又有“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”从病理上看，先治里后治表是符合人体生态规律的，因发汗祛必须建立在机体动力强盛的基础上才可成功，若内有下利清谷，气血内趋，津液下夺，反而以桂枝汤攻表是必不能成功的，所以必须待内动力恢复，亦即利止而清便自调，方可有祛邪出表的基础。从仲景六经证治的理法看，本条桂枝汤并非是治太阴下利，乃是治太阴利止后脉浮发热身疼。但医宗金鉴却说：“即有吐利腹满时疼一二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝汤发汗，先解其外；俟外解已，再调其内也。”金鉴这一说法是与仲景六经理法相违背的。这种顺文作注，不解仲景文字的互相阐发的体例，是难免要出现这类错误的。
2.“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
此条是误下太阳而转变太阴。下利清谷而身疼不去，成为太阳与太阴并病。脉若不浮不得为太阳太阴并病，因脉沉或弱身不发热而疼痛为少阴表寒。在临床上，脉浮与发热是并行的，在病理上脉浮发热是一致的。本条文字若下利清谷身疼而脉沉恶寒无热，是太阴少阴并病，以四逆汤助阳温里，利止而身疼不去脉沉恶寒无热的，当以附子汤助阳温经以治身疼。若脉浮发热而身疼则须以桂枝汤解表，附子汤、四逆汤则不中用。若身热脉浮而下利清谷则不得为太阴下利，而是阳性病理过程，当于葛根汤、葛根芩连汤等证中求治。本条续得下利清谷身疼必无脉浮发热证，所以用四逆汤救里，得四逆汤助阳温里而利止清便自调，则又脉浮发热身疼。因此证原为太阳，因误下而转阴，阳回利止还出太阳。身疼一证，太阳与少阴皆有，太阳身疼在脉浮发热，而少阴身疼在脉沉无热恶寒。桂枝汤治脉浮发热的身疼，附子汤治脉沉恶寒的身疼，二者绝不可相互取代。
3.“下利腹满胀，身体疼者，先温其里，后攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
此条下利腹胀满身体疼若脉沉微细弱恶寒的下利胀满为太阴病，身疼恶寒为少阴证，是太阴少阴并病。二阴并病为表里虚寒，应先温里，利止而后身疼脉浮的乃以桂枝汤解表，如第1条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”之理法。如果利止后身疼脉沉恶寒的决不可桂枝汤攻表，应在少阴理法中求治。
以上三条应合看，脉证理法相互发明，自可看到用桂枝汤治太阳身疼而非治少阴身疼的义理。若太阴下利合并少阴身疼之证候，服四逆汤后利止则身疼可解，若利止而身疼不止的，凡脉浮的为太阳表证。所以仲景在首条中指出“脉浮者可发汗宜桂枝汤”，在第二条中指出误下太阳，在第三条中指出可不必因误下，凡为太阴下利而兼表证身疼的皆用此法。此三条应作一条看。四逆汤方见少阴病篇中。
4.“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”
恶寒脉微下利是太阴与少阴合并过程。因脉微下利是里寒，脉微身寒是表寒，表里虚寒为太阴少阴并合并。利止而后乃恶寒脉微则不是病欲解的证候，是肠内容物亡失已尽，无可利之物而止，所以说“亡血也”。此证恶寒脉微而不利，或有身疼或无身疼，是四逆汤证。然因下多亡阴，所以加人参以补气血，益血脉，鼓舞胃气，“亡血”二字并非亡失红色的血液，是指下利亡阴而言。金鉴对此条改“利止”为“利不止”，改“亡血”为“亡阳”，是不解此理，完全改掉本条所指出的病理特征。
“四逆加人参汤方：
甘草 28克（灸） 附子1枚（生用去皮破8片）
干姜21克 人参14克
上四味，以水600毫升，煮取240毫升，去滓，分温再服。”