读方与用方（112）理中丸与甘草干姜汤
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理中丸以干姜为君。 张仲景治疗阳虚，每以“辛甘化阳”法，与后世所用“补阳法”迥然不同。 干姜配甘草，辛甘化阳，治疗中焦阳虚有寒似已足够。加人参补气，白术健脾祛湿，似乎侧重于治疗中焦气虚有寒有湿。 经方中有甘草干姜汤，只是甘草与干姜并非等量，而是甘草倍量于干姜：“甘草四两（炙），干姜二两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。” 甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。” 此条论述阴阳两虚之人误治其表的变证及救治方法。后世医家将甘草干姜汤解作温复中阳之方。如曹颖甫在《伤寒金匮发微合刊》中指出：“甘草干姜汤温胃以复脾阳，而手足自温。所以不用附子者，以四肢禀气于脾，而不禀气于肾也。其不用龙骨牡蛎以定烦躁、吴茱萸汤以止吐逆者，为中脘气和，外脱之阳气，自能还入于胃中也。此误用桂枝汤后救逆第一方治，而以复中阳为急务者也。” 辛甘化阳治疗阳虚、酸甘化阴治疗阴虚，不取其补而取其化，这实在是张仲景远高于明清温补学派之处。毋庸讳言，临床治疗是有境界高低之分的，而这种高低之分并不取决于历史的先后。 谈到辛甘化阳，我们自然能想到甘草配桂枝、甘草配干姜、甘草配附子。桂枝走上，干姜走中，附子走下。冉雪峰在《冉氏方剂学》中在谈到甘草干姜汤时指出：“查此方温中益气，复阳回厥，乃小制其剂，以和法为温法也。方制与桂枝甘草汤相似，但彼方桂枝量倍甘草，此方甘草量倍干姜；彼方是温上而保心阳，此方是温中而振脾阳。又与甘草附子汤相似，但桂枝温外，附子温下，干姜温中，各有各的适用部位。” 至于本方何以甘草量倍干姜，注家多认为甘多于辛重在守中助阳。笔者考虑，可能与本证阴阳两虚有关。考虑到阴血不足故甘草倍量，其用法有如炙甘草汤中炙甘草量大为君。倘单纯中阳不足，似乎没有必要呆守甘草倍量干姜，临床常可等量使用。 |