小儿马蹄内翻足治疗方案怎么选？先弄清楚这几件事！
儿童足踝是一个复杂的解剖器官，涉及很多骨、关节、肌肉、韧带及肌腱等结构。儿童足踝畸形使得原本复杂的足踝部结构及生物力学发生了很多改变，导致对儿童足踝畸形的理解及治疗变得困难重重。
其中，小儿先天性马蹄内翻足就是常见的临床难题，其诊断与治疗也是临床医生必须掌握的知识技能。
（一）基本概述
（1）概述
先天性马蹄内翻足是由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。该病症是常见的先天性足畸形，可为单侧发病，也可双侧。可单独存在、也可伴随其它畸形。
据统计，全球的小儿先天性马蹄内翻足发病率是1/1000，为小儿骨科的常见疾病，病因不明，致残率可高达100%。
多数患儿出生后即有明显畸形，学走路之后逐渐加重，多表现为前足内收、内翻，后足内翻、跖屈等。患儿常用足尖或足外缘甚至足背行走，步态不稳。
（2）病因病理
先天性马蹄内翻畸形的真正病因迄今不清，多数学者认为该畸形为胚胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致。
先天性足内翻下垂的病理改变，初期以软组织异常，足内侧肌挛缩，张力增加，关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短，以“跗间骨关节为中心，导致足前部畸形：
1）跗骨间关节内收；
2）踝关节跖屈；
3）足前部内收内翻；
4）跟骨略内翻下垂。
随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈、拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失。
（3）临床表现
先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内翻下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。
（4）分型
一般分为僵硬型和松软型：
1）僵硬型：此型严重而固定，跖面可见一条深的横行皮肤皱褶，跟骨小，跟骨因下垂而隐藏于内，跟腱细而紧，皮肤也相对绷紧，足呈明显马蹄、内收、内翻畸形，多为双侧，早期保守治疗难以奏效。
2）松软型：畸形程度较轻，足小，皮肤、肌腱均不紧，可用手法矫正。
据Dimeglio分型：分为四度，即轻度、中度、中度及极重度。
（二）治疗方案
先天性马蹄内翻足越早治疗越好，一般出生后1个月可手法矫正，松软型于1个月石膏矫正，僵硬型应在6个月后手术。治疗原则主要以矫正畸形为主，早期畸形矫正，足功能均可恢复。
（1）非手术治疗
手法扳正：适用于1岁以内的婴儿。手法应轻柔、避免损伤、矫正适度即可。畸形矫正后用柔软绷带，由足内跖面向足背外方向缠绕，固定足于矫正位。若是畸形显著改善，脚的外展背伸弹性抗阻力消失，即可改换为矫形足托持续维持矫正位。这种方法推荐持续到患儿满1周岁后。
目前ponseti治疗方法在许多国家已成为标准治疗方法。一般出生后5 ~7天开始，治疗分为2个阶段：
①应用专业的手法矫形、连续的系列石膏固定及经皮跟腱切断术，使畸形得到完全矫正；
②在畸形完全矫正后佩戴足外展矫形支具直至4岁，以防复发。Ponseti 方法在9个月龄以前开始治疗最有效。
（2）手术治疗
非手术治疗效果不满意或畸形复发者，可考虑手术治疗。手术年龄以6-18个月为宜，即在患儿练习走路以前完成矫治手术。手术治疗方法较多，比如：
1）软组织松解术
①Turco手术：主要是彻底松解足后内侧挛缩软组织；
②Mckay手术：足内、后、外侧软组织同时松解。
2）肌力平衡术：即Z形延长跟腱，将胫前肌外移至中间或外侧楔骨，同时适当松解足后方软组织，保证踝关节背屈5°~10°，术后用屈膝90°长腿管型石膏制动。
3）截骨矫形术：截骨是治疗僵硬型马蹄内翻足畸形的有效手段，根据不同矫形需要采取不同部位和不同方式截骨，以补充软组织松解的不足。普遍认为10岁以上可以采用跟骨截骨作辅助矫正手段。
4）三关节融合术：关节融合术是治疗12岁以上重度马蹄内翻足的有效方法，通过跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨来达到矫正足部畸形的目的。
对于畸形程度较重的患儿，由于骨结构改变明显，关节僵硬和肌肉发育不良也较突出，而且手术时年龄多偏大，术中除彻底松解软组织外，必要时可选择以下术式：
1）Evans手术：一般在>4岁的患儿中进行，因患儿已下地行走，皮肤胼胝形成，肥大的骰骨使跟骰关节在外展中相互顶住，后路松解后外侧直切口，跟骰关节截骨后靠拢，克氏针固定。
2）外固定支架截骨延长术：Ilizarov固定器各部件允许环形固定在各方位变动位置，矫正成角、旋转、短缩畸形。对年龄较大且畸形程度较重的儿童来说这是比较好的手术方法。
3）胫前肌外移术：适用于年龄＞2.5岁、第三楔状骨已经骨化的儿童。首先应彻底松解软组织，后路松解即行跟距关节、踝关节囊切开，切断跟距、距舟、舟跟韧带，延长胫后、屈拇、屈趾肌腱。肌力平衡手术通过外移引起内翻的胫前肌，不但减弱了内翻肌力，而且加强了背屈肌和部分外翻肌力，取得了足踝部的动态肌力平衡，有利于维持畸形矫正后的位置，并可防止足部粘连发生的病理改变。
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