2020.03.25左侧颞叶-基底节区胶质母细胞瘤
病例提供：解放军总医院（301医院） 吕晋浩 老师
点评专家：南京总医院 张志强 教授
资料整理：河源市人民医院 黎艳 老师
审核校对：广东三九脑科医院 汪文胜主任（群主）
固执的鱼王宇军 20:48
301病例二，年轻男，定位脑内，实性DWI高信号，较明显强化，周围脑水肿显著，软脑膜播散，高灌注，MRS是肿瘤波谱，考虑高级别胶质瘤如eGBM、间变PXA，带上生殖细胞瘤
吕晋浩 20:50
第二例需要首先考虑两个问题，脑内 or 脑外，肿瘤 or 非肿瘤
吕晋浩 20:51
还有是否一元论
申永国，山东德州陵城区医院 20:51
肿瘤
常志强 20:51 软脑膜有播散
木林森（李新和） 20:51
第二例，考虑2-3星，鉴别PXA，有坑生殖
黄波涛-东莞厚街 （群义工组组长，东莞厚街医院 黄波涛 主任）20:51
第二个更有意思，多发病灶，部分软脑膜上；左侧颞叶的起源软脑膜。
黄波涛-东莞厚街 20:52
T2WI上似有较低的信号灶
颜兵 20:52
基底节层面SWI为何没提供？@吕晋浩301MR
江敏 20:52
脑内，肿瘤
左耳 20:52
胚胎胶母
黄波涛-东莞厚街 20:52
SWI提示有出血
木林森（李新和） 20:52
出来一点点，有出血
荣 20:53
少突
黄波涛-东莞厚街 20:53
多发病灶，部分起源软脑膜，综合考虑一个少见病吧，恶性黑色素瘤！
吕晋浩 20:53
@颜兵—浙江新安国际医院 颜老师稍等
X郑能量 20:54
高灌注，有脑膜播散，年轻，先考虑生殖，就是位置不典型，其次考虑高胶、胚胎
吕晋浩 20:54
补充图像
常志强 20:55
一元论、脑内恶性肿瘤，常规考虑生殖，读片考虑胚胎胶母
颜兵 20:55
@吕晋浩301MR]谢谢
木林森（李新和） 20:55
生殖去掉了
木林森（李新和） 20:55
2-3星，鉴别PXA
府 20:55
病例二病变多发，SWI见颞极病灶周边可见多发血管流空，位于左侧基底节区的病灶SWI上见线样低信号，结合弥散高信号，增强图里面有不均匀更高强化，同意各位老师先考虑生殖，高级别胶质瘤不除外
吕晋浩 20:56
各位老师基本都同意脑内，肿瘤性病变
颜兵 20:56
@黄波涛-东莞厚街影像 脑膜用种植转移解释是不是更好一点？
海阔天空 20:56
SWI内见低信号，DWI高信号，脑膜播散，考虑间变星
吕晋浩 20:57
没有实验室检查的相关资料[愉快]
汪文胜，群主三九 （群主，广东三九脑科医院 汪文胜 教授）20:57
基底节的病灶能解释吗
左耳 20:57
病灶完全没水肿
黄波涛-东莞厚街 20:57
@颜兵—浙江新安国际医院 呵呵，都可以啊！不过颞叶处可以恶黑的高发部位呢！
木林森（李新和） 20:58
2-3星先考虑
吕晋浩 20:58
排下序，胶母、间变星、生殖、恶性黑色素瘤
Scarlett 20:58
淋巴瘤要不要考虑一下？
黄波涛-东莞厚街 20:58
@黎艳，河源市人民医院影像 管理员 考虑了，年龄有点尴尬
吕晋浩 20:59
嗯嗯，黎老师说的是，淋巴瘤分型也很多
木林森（李新和） 20:59
这个会不会也是室管膜瘤？心理战
左耳 20:59
有恶性表现不水肿常见胶母胚胎
阿飞 21:00
淋巴瘤可以吧
木林森（李新和） 21:01
太年轻了，病灶边缘还有点虚
吕晋浩 21:01
排下序，胶母、间变星、生殖、淋巴瘤、恶性黑色素瘤
木林森（李新和） 21:01
间变星
颜兵 21:01
脑内肿瘤，病灶内有微出血，恶性肿瘤没问题，脑膜种植或原发，年轻人，生殖鉴别，黄老师说的黑！
木林森（李新和） 21:02
间变星＞胶母＞生殖＞淋巴瘤＞黑
颜兵 21:02
就单纯影像黑的证据不多，不过位置倒挺像的
魏礼洲，西京神外21:03
一定是肿瘤？
颜兵 21:03
魏老师有何高见？
颜兵 21:03
非肿瘤您会考虑啥？
黄波涛-东莞厚街 21:04
@颜兵—上海全景医学影像诊断中心 典型病例不会在这讨论啦
吕晋浩 21:05
给两张融合图方便来看
魏礼洲，西京神外 21:05
血管源性的？
Scarlett 21:05
沿着白质束走到基底节，黑色素可以？
颜兵 21:05
这个群就要逆向思维！@黄波涛-东莞厚街影像
左耳 21:06
皮层增厚望形，常见胶质瘤系列和胚胎
吕晋浩 21:06
@黄波涛-东莞厚街影像 也不一定哦黄老师，对我们低年资医生有学习意义的病例就是好病例
左耳 21:07
坏死/调亡
左耳 21:08
还能播散跑的快
左耳 21:09 倾向胶母/胚胎
吕晋浩 21:09
各位老师基本都同意脑内肿瘤
吕晋浩 21:10
胶母、间变星、生殖、淋巴瘤、恶性黑色素瘤
李艳梅 21:10
年轻、瘤内有出血，支持生殖先
江桂华，CEO省二医 （群CEO，广东省第二医院 江桂华 教授）21:10
这几张图组合在一起，值得回味，值得分析，值得推测……
颜兵 21:10
江老师的课件快做好了
江桂华，CEO省二医 21:11
没有，刚才在忙别的
魏礼洲，西京神外 21:11
淋巴瘤，胶质瘤类都可以散而零乱，蛛网膜下腔有播散？
颜兵 21:12
有请江神分析
江桂华，CEO省二医 21:12
因为20岁，如果不考虑淋巴瘤，还是要回到胶质瘤系列
魏礼洲，西京神外 21:13
淋巴可排除不 江神
江桂华，CEO省二医 21:14
这一组至少提醒我们要考虑胶质瘤系列的话，貌似要注意高级别
江桂华，CEO省二医 21:14
但是ASL又是低灌注，不太符合高级别
魏礼洲，西京神外 21:15
是要考虑胶质瘤系列，不会还是室管膜瘤吧，生殖不除外吧
江桂华，CEO省二医 21:15
有没有低级别的胶质瘤是这样呢 当然有，例如肥胖型星形细胞瘤、PXA，有时少突亦可 可能有人说胚胎性肿瘤ASL关注不高，但是常规增强还是更支持前者
魏礼洲，西京神外 21:16
高级 别胶质瘤，WHOⅡ-Ⅲ级。
江桂华，CEO省二医 21:17
困惑的事又来了
基底节区怎么回事？没有强化，可以有一点高灌注，究竟是继发的改变还是多发胶质瘤？
魏礼洲，西京神外 21:19
这例难度大
江桂华，CEO省二医 21:19
CT上还是看到了密度有些高
吕晋浩 21:19
江主任，这个CT是术后的
吕晋浩 21:19
抱歉
吕晋浩 21:20
要放在结果里面的，没注意放在病例里面了
江桂华，CEO省二医 21:20
@吕晋浩301MR 看到放第一位，以为是治疗前的
吕晋浩 21:20
抱歉抱歉
江桂华，CEO省二医 21:21
右侧肢体力弱20余天，20岁，病史还是支持肿瘤性病变 所以还是认为基底节区病灶属于同源性，多发胶质瘤系列
左耳 21:21
打药怎么高
江桂华，CEO省二医 21:22
@李建业 古田县医院 跟ASL有些矛盾
左耳 21:23
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像
柳冰-猫来了🐈 21:23
基底节和其它病灶信号、增强、灌注都不一样，考虑继发改变
吕晋浩 21:23
打药可能是调的彩阶的缘故，颞叶的病变基本接近皮层
江桂华，CEO省二医 21:23
@吕晋浩301MR 分析有偏离最后的结果吗，不然，越分析越离谱
江桂华，CEO省二医 21:24
大家提到的生殖细胞瘤确实好发于此年龄段，但是
吕晋浩 21:25
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 江主任，没有，我们都在静待您的分析
颜兵 21:25
但是，没有萎缩？
江桂华，CEO省二医 21:25
基底节区病灶不小，同侧大脑脚未见萎缩，可能性不大
左耳 21:25
支持，没见过生脑回状生长
颜兵 21:26
@吕晋浩301MR 开吧
江桂华，CEO省二医 21:26 还有就是各位老师说的生殖细胞瘤很少出现在颞底部
左耳 21:27
黑线征，无水肿，不像生林
吕晋浩 21:27
好@颜兵—上海全景医学影像诊断中心
吕晋浩 21:27
那我们9点30开
左耳 21:27
胶母备胚胎，先入坑
吕晋浩 21:28
嗯嗯
江桂华，CEO省二医 21:28
多发胶质瘤，具体哪种可以这样表现呢
吕晋浩 21:28
目前胶质母细胞瘤排在了第一位
江敏 21:29
弥漫星局部间变？
左耳 21:29
这个可以有
江桂华，CEO省二医 21:29
@江敏 福建省宁德市医院影像科 ，PXA或许也可以哦
江敏 21:30
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 江神这分析思路
江桂华，CEO省二医 21:30
@吕晋浩301MR 到时间了
吕晋浩 21:30
好的
固执的鱼王宇军 21:30
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 江神这分析思路[强][强]
吕晋浩 21:30
开了
有秒杀的
吕晋浩 21:31
厉害厉害，各位专家都很厉害
梦雪 21:32
还是胶质母呀
左耳 21:32
恶而不水肿，胶胚
吕晋浩 21:32
手术两个部位都切了
柳冰-猫来了🐈 21:32
真的是同源啊
吕晋浩 21:33
突变型的
颜兵 21:34
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 分析绝了！
魏礼洲，西京神外 21:34
磨玻璃样信号一般胶质瘤系列
江桂华，CEO省二医 21:34
突变型确实有时ASL不高
江敏 21:35
胶母灌注不高是什么原因，是不是这种形态上弥漫性的不容易高灌注
常志强 21:35
@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 今晚赚到了
海阔天空 21:35
脑膜强化是播散吗？
申永国，山东德州陵城区医院 21:36
胶母
专家点评
张志强教授 南京军区总医院
1. 临床一般情况：年轻男性，亚急性局部神经症状起病。
2. 影像表现：MRI表现为左内侧颞叶境界轮廓较规则清晰的实性占位性病变，并跨过外侧裂局部侵犯额叶；病变平扫呈T1WI低、T2WI高信号；增强扫描不均匀明显强化，并可见周围较大范围有浅淡的异常强化，范围包括左侧基底节区及岛叶及额叶被盖表面；DWI病变不均匀高信号为主，包括主病灶及周边病灶；灌注加权成像主病灶周边强化实性成分及基底节区病灶局部呈不均匀高灌注；SWI主病灶内可见散在负相位（出血）灶；MRS在Cho和Lac峰处高耸，NAA峰缺失。
3. 分析思路：该病例具有思路指导意义的影像征象为：除主病灶外多部位的多病灶，并且跨脑叶分布，呈不均匀信号和质地（异质性）：强化、高灌注及高DWI；这些征象符合高级别胶质瘤的表现；此外，其他一些肿瘤性病变也要鉴别：如生殖细胞瘤也可多发，青年男性也可发生在基底节区，但以松果体区和鞍上多见，内侧颞叶为主病灶少见，且一般为高灌注。黑色素瘤可呈实性肿块且邻脑膜分布，并可多发转移，但多有高的T1WI黑色素信号。淋巴瘤也可呈脑内并邻脑表面生长，但典型为DWI高信号、强化多均匀明显、未治疗灌注呈低灌注等；并且这些肿瘤的异质性（信号、形态、质地）都没有胶质瘤明显。虽然在此病例中，异质性、多发的影像征象表现相对不够突出，容易被内侧颞叶规则、境界清楚的占位影表现所干扰；此外MRS也有一定的干扰性（NAA缺失——脑外肿瘤指向），要考虑到颞叶内侧靠近颅底部位的MRS信号的不典型性。整体上，思路分析中，需要抓住有特征意义的征象进行展开。
4. 最终病理结果为胶质母细胞瘤（IDH-1突变）。