肝癌伴门脉癌栓也有治愈可能，仑伐替尼治疗后实现长生存
随着系统治疗的进步，“转化治疗”这一概念逐渐进入医患视野，所谓转化治疗，也就是指通过一系列的治疗，将晚期肿瘤降期以获得根治性手术机会。其最终目的是使患者重获手术机会，进而获得更优的生存获益；即便未能转化成功，也可以通过系统性的肝癌治疗方式，获得更优的生活质量和更久的生存获益。目前，已有单药或联合治疗方案显示出不错的转化治疗疗效。
转化治疗联合先行，
不可切除晚期肝癌也有“治愈”可能
此前的一项回顾性研究，分析了接受TKI/抗PD-1抗体联合一线全身治疗的不能切除或晚期HCC患者。本研究中使用的TKIs为仑伐替尼 (8 mg/天，不管患者体重如何)或阿帕替尼 (250 mg/天)；抗PD-1抗体静脉注射如下：每2周给药一次纳武利尤单抗3 mg/kg，或卡瑞利珠单抗200 mg；或每3周给药一次，帕博利珠单抗200 mg，或信迪利单抗200 mg。所有患者均接受定期治疗和监测。
从2018年9月至2019年12月，对63例连续接受TKI加抗PD-1抗体治疗作为一线全身治疗的患者进行分析。在这些患者中，12例可接受手术切除，其中10例(15.9%)行R0切除术，另外2例患者达到部分缓解（PR），但未进行肝切除，评价为可切除，其中1例因PD-1抗体治疗(II级心肌炎)出现未解决的不良反应，1例拒绝手术。
这项研究结果显示，联合使用抗血管生成TKI和抗PD-1抗体是一种可行的转化治疗方法，用于无法切除的HCC患者，以获得手术切除机会和潜在的长期无复发生存。
仑伐替尼转化治疗成功，
晚期肝癌长生存不是梦
虽然目前联合治疗是肝癌领域临床研究的重点，包括转化治疗相关的研究。但是，靶向单药在晚期肝癌的转化治疗中的作用不可磨灭。肝细胞癌(HCC)合并门静脉肿瘤血栓(PVTT)的病程进展迅速，肝功能储备恶化，复发率高。临床实践指南推荐全身性治疗作为肝细胞癌伴门静脉侵犯的一线选择。然而，为了在这些患者中获得更长的生存期，治疗策略应该是接受根治性手术。今天，我们就带大家看一例伴PVTT的晚期肝癌患者，在接受仑伐替尼治疗后转化为可手术切除。
患者基本情况：
患者为男性，59岁，慢性丙型肝炎感染，患者2年前因单发HCC接受肝节段切除术5和胆囊切除术，常规术后随访来院就诊。对比增强腹部CT显示一个弥漫性肝肿块位于肝外侧，并有一个巨大的PVTT，从脐部延伸到门静脉主支和对侧门静脉第三支(Vp4)。诊断为不可切除的HCC并伴有Vp4(主干/对侧支)PVTT。
抗肿瘤治疗经过：
当诊断为不可切除的HCC并伴有Vp4 PVTT时，患者接受仑伐替尼（12mg/天）治疗。开始使用仑伐替尼两周后的CT显示PVTT消退(11%)，部分增强消失，退至对侧门脉二级分支。
3个月时，CT显示PVTT的消退，已退至对侧门脉一级分支。符合mRECIST标准评估的部分反应（PR）。在仑伐替尼治疗期间，肝功能维持在Child-Pugh A(5分)，白蛋白-胆红素(ALBI)评分为-3.45至-2.93(1级)。患者耐受了全剂量，没有治疗相关不良反应(TRAEs)。
停用仑伐替尼7天后，行左叶切除合并PVTT血栓切除术。术中未发现肝内卫星病变、腹水或播散性结节。病人的术后病程恢复良好。宏观上，实质处的原发肿瘤不明显。PVTT显示一个白色到棕色的结节，大小为60mm×30mm×25mm。显微镜下，原发病灶表现为纤维化变化，伴有血黄素沉积。在一些区域，中度到低分化的肿瘤细胞和坏死的肿瘤细胞被肉芽组织和纤维化包围。大部分PVTT呈坏死。患者目前仍然存活，术后8个月未见复发迹象。
病例讨论
HCC合并PVTT的患者通常具有侵袭性病程、肝功能储备减少、有限的治疗选择、治疗后较高的复发率和较差的总生存率(OS)。据报道，在最佳支持治疗（BSC）下，中位OS仅为2-4个月。对于这类患者，一线治疗推荐仑伐替尼或索拉非尼。但手术切除仍然是获得长生存最主要的手段，在日本一项包括6000多名原发性肝癌合并PVTT患者的全国性监测研究中，倾向评分匹配分析显示，手术组的中位OS比非手术组的中位OS长(2.87年vs 1.10年，P<0.001)。
此前，在一项回顾性研究中评估了仑伐替尼在涉及主门静脉主干(VP4)血栓形成的肝癌患者中的疗效。研究结果显示，在VP4肝癌患者中，4例（20.0%)、6例(30.0%)、7例(35.0%)患者分别表现为PR、SD、PD。CP-A患者的ORR（26.7%）高于CP-B患者（0%）（P=0.53）；mALBI (1+2a)患者（28.6%）高于mALBI (2b+3)患者（15.4%）（P=0.587）。与以往TKI或TACE经治的患者相比，未接受TKI和TACE治疗患者的ORR更高（40.0% vs 13.3%，P=0.249）。对于VP4型肝细胞癌，单侧肝细胞癌与双侧肝细胞癌的ORR相等。因此，伴门脉癌栓的肝癌患者接受仑伐替尼治疗也是有临床依据的。
据研究人员所知，本例患者为第一例伴PVTT的肝癌患者，经仑伐替尼治疗后成功行根治性转化肝切除术。仑伐替尼在根治性肝切除术治疗不可切除的肝细胞癌中有优势，但仍需要多中心前瞻性试验来阐明其临床效用。
参考
资料
Conversion hepatectomy for hepatocellular carcinoma with main portal vein tumour thrombus after lenvatinib treatment: A case report
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