『名医经验』徐荣谦教授小儿腺样体肥大“3期论治”经验

腺样体肥大主要的临床表现有打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、多汗、多动等症状,严重病例可发生认知缺陷、记忆力下降、学习困难、生长发育迟缓等疾病。临床医学采取手术或者激素鼻喷剂保守治疗。常常因为儿童呼吸道感染导致腺样体反复肥大。腺样体又称为增殖体,2~10岁是小儿腺样体增殖的旺盛阶段。腺样体肥大在中医古籍中尚无明确记载,现代医家对本病的中医辨证论治分期也尚不统一。徐荣谦教授首创“3期论治”小儿腺样体肥大,明显的提高了临床疗效。现将徐荣谦教授“3期论治”小儿腺样体肥大的经验简介如下。
l“3期论治”的理论基础
    中医学认为小儿有“肺常不足”,而鼻部为“肺之窍”,咽喉又为“肺之门户”。故外邪侵人人体,首先上犯鼻咽。腺样体肥大的儿童临床常兼见过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染及流行性感冒等儿科常见病,还会伴见扁桃体肥大、咽红等症状。腺样体肥大初期由于外邪反复刺激则易导致腺样体迅速增生肥大,往往会加重鼻塞、清浊涕,阻碍鼻腔引流,而鼻炎、鼻窦炎等咽性分泌物会反复刺激使腺样体继续增生,形成互为因果的恶性循环。
    徐荣谦教授认为临床上治疗腺样体肥大应分成3个时期,初期以风热郁结型较为常见。此期治疗在腺样体的临床效果及腺体肥大体积的回缩程度疗效最佳,此期利用中药进行治疗,往往可以达到事半功倍的效果。中期由于久病人络入血,易出现痰瘀互结.此期临床患儿最为常见,有时可以与风热郁结期互相纠结,往往缠绵难愈,病期较长,临床较为常见,临床辨证较为复杂,此期化瘀之药不可攻伐太过。易伤及肺肾之阴,应中病即止。后期病情日久,常见肺肾阴虚型,此期的患儿易反复上呼吸道感染等常见病,易见于体质较弱或先天禀赋不足之患儿,此期应以补益肺肾之阴为主。
2“3期论治”验案举例
2.1初期——风热郁结证患某,女性,10岁。2012年4月就诊。主诉:张口呼吸,夜间打鼾5年。伴鼻塞,鼻青黄涕加重1周。既往史:中耳炎伴轻度听力下降。查体:鼻腔黏膜充血,中度肿胀,咽红.扁桃体Ⅲ度肿大,颌下1-2个淋巴结轻度肿大如蚕豆。轻度粘连无明显压痛,心肺(一),舌红,苔薄黄,脉象浮数。实验室检查:鼻内镜腺样体肥大Ⅱ度,占据鼻腔上部1/2;血涂片异常淋巴细胞6%。治法:疏散风热、化痰散结。方用银翘散加减:金银花15 g,连翘10 g,竹叶10 g,荆芥6 g,牛蒡子15 g,薄荷6 g,桔梗10 g,鲜芦根30 g,黄芩20 g,山慈菇8 g,川贝母10 g,制甘草3 g,玄参10 g。14剂。制成配方颗粒,开水冲服。每次1袋,每日2次。复诊:患儿鼻塞、流涕已减,仍有张口呼吸、打鼾。查体:鼻腔黏膜充血,仍中度肿胀,咽稍红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,舌红苔白,脉象滑数。效不更方,继用上方加减。前方加煅牡蛎30 g,法半夏10 g,栀子10 g。14剂。服法同前。服药后2周张口呼吸、打鼾症状明显缓解.继以化痰软坚散结,扶其中焦脾土之本。
    按:本病外感风热之邪侵于鼻窍咽喉,上焦气机失畅,肺气失宣,则痰饮内生。重点以金银花、连翘、黄芩疏风清热;山慈菇、桔梗、川贝母化痰散结。达到祛邪气,肺气调畅、痰饮自除的目的。初期小儿往往会出现夹痰、夹滞的特点,如手足心热、口臭、大便秘结或臭秽,可加入炒谷芽、炒麦芽、炒稻芽等消食化积的药物.杜其生痰之源。若食积阻滞较重可以选用鸡内金、焦山楂等既可活血化瘀,又可消食导滞。痰饮郁结较重可以在后期适当加入半夏、煅牡蛎,加强化痰散结L之功。2.2中期——痰瘀互结证患某,女性,6岁。2012年1月就诊。主诉:张口呼吸,憋气,打鼾6个月,伴鼻塞,偶尔睡觉憋醒伴呼吸困难。查体:鼻腔黏膜充血,重度肿胀,咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,咽后壁淋巴滤泡增生.心肺(一),舌红,苔白腻,脉象弦滑。实验室检查:鼻内镜腺样体肥大Ⅲ度,占据鼻腔上部3/4,腺体扩展到鼻腔散结。方用清腺方加减(自拟方):蜜麻黄4 g,醋莪术10 g,川贝母10 g,山慈菇5 g,煅牡蛎30 g,浙贝母10 g,桂枝10 g,炒栀子10 g,柴胡10 g,黄芩15 g,蒲公英15 g,半夏15 g,玄参10 g,制甘草10 g。14剂。制成配方颗粒,开水冲服。每次1袋,每日2次。复诊:患儿已无半夜憋醒、鼻塞的情况,仍有张口呼吸、打鼾。查体:鼻腔黏膜充血,中度肿胀,咽红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,舌红苔白,脉象弦滑。血清免疫球蛋白IgG异常升高(19.44 g/L)。此期在“血瘀”、“痰结”的基础上,还需注重“邪羁不去”,效不更方,继用上方加减,加蝉蜕10 g,僵蚕15 g,加蕤仁30 g。共计14剂。服法同前。服药后2周张口呼吸、打鼾症状明显缓解,继以活血散结,化痰健脾。
    按:本病后期加入蝉蜕治以寒凉,降其气火,使痰凝之气不上冲;僵蚕,其性辛散,有祛外风、散风热之功。有祛除“邪羁”之效;蕤仁具有散热养肝的功效,同时具有引经至鼻咽部的效果,因腺样体位于鼻咽后部,此部位乃是肝经循行之处,加上小儿肝常有余,气血津液皆停聚于此,日久则易血瘀痰结。2.3后期——肺肾阴虚证蒋某,男性,11岁。2012年1月就诊。主诉:鼻塞明显,打鼾1年余,偶尔流黄白涕.伴咽喉干燥不适,多汗,磨牙。查体:鼻腔黏膜稍红,鼻黏膜干燥,中度肿胀,咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,心肺(一).红唇干燥而裂,舌红,少白,脉象弦细微涩。实验室检查:鼻内镜腺样体肥大Ⅱ度,占据鼻腔上部1/2。治法:补肺养阴,填精益髓。方用六味地黄丸加减:生地黄10 g,山药10 g,牡丹皮15 g,赤芍10 g,玄参10 g,煅牡蛎30 g,炒枣仁30 g,川贝母10 g,蒲公英15 g,醋莪术1 0 g,山慈菇5 g,白芷10 g,生甘草6 g。14剂。制成配方颗粒。开水冲服。每次1袋,每日2次。复诊:患儿鼻塞、咽喉干燥、汗多症状减轻,但仍有打鼾。效不更方,继用上方加减。前方加鲜芦根30 g,石斛10 g,僵蚕15 g。共14剂。服法同前。服药后2周打鼾症状明显缓解,继以滋阴降火、健脾散结。
    按:本病由于患儿先天禀赋不足,肺肾阴虚。症见口唇、鼻黏膜干燥、舌红,少白,脉象弦细微涩,皆是津液无法上承之象,病久阴不归经,痰饮、瘀血日聚加重。故以生地黄、山药为君药,补益肺肾之阴;牡丹皮、赤芍有清热凉血、活血散瘀之功。川贝母、玄参、煅牡蛎、山慈菇取其化痰散结之效。后期易见患儿脾气不足,可适当加入生白术、茯苓、莲子肉以助健脾益气之功。
3  结  语
    目前中医认为儿童腺样体肥大主要有内因和外因两方面。内因为小儿虽禀赋少阳之体,具有肺常不足、肝常有余的生理特点。而腺样体位于的鼻咽喉后部,是肺、肝经循行之处。若因调护失宜或气候骤变,则易于感受外邪。邪气内侵,上扰鼻咽气道,经脉郁结为患。病情日久则出现痰饮内结、瘀血阻络而成腺样体肥大之象。为此,徐荣谦教授认为本病的基本病机为痰凝血瘀。其治疗大法总以化痰散结为主。进而提出中医中药“3期论治”小儿腺样体肥大的治疗思路。
    初期为风热郁结证,此期往往由于小儿肺气不足,内外合邪而为病。其病机为风热袭扰,痰凝血瘀。治疗以疏散风热、化痰散结为主。方用银翘散进行加减。中期为痰瘀互结证。由于病情日久所导致,其病机以“血瘀、痰结”为要。治法宜活血祛瘀,化痰散结。方用清腺方加减(自拟方)。后期为肺肾阴虚证。常见于患儿由于先天禀赋不足,病情日久所致。其病机以肺肾阴虚为本。治法以补肺养阴,填精益髓为基准。方用六味地黄丸加减。“3期论治”小儿腺样体肥大,使中医对小儿腺样体肥大的病因病机有了较为清晰的认识,也使中医药治疗本病有了比较规范的思路,因此可以明显提高临床疗效。
    徐荣谦教授认为在“3期”用药方面需注意以下几点:(1)由于小儿脾常不足、饮食不知自节,损伤脾胃之运化,津液代谢失常,所以用药要时常注意小儿健脾运化之功.临床用药时时强调运化中土乃是“治病之本”。(2)此病为痰饮瘀血互阻,临床用药常常大多以祛瘀、化痰、散结为主,临床上需注意不可攻伐太过,避免耗伤小儿肺脾之气。(3)小儿肝常有余,对于肝气疏泄失常的小儿要时刻顾护,若肝火煎灼津液,日久则痰核郁结,易侵及经络所过之处,肝气郁结,此时需适当加入蕤仁、柴胡、白芍等药,缓肝脉之郁滞。

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