产前检查与孕期保健-产前检查

重点难点

掌握 掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；

掌握产科四步触诊法的内容；

掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。

熟悉 熟悉骨盆检查的内容和方法；

熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。

了解 了解胎儿成熟度的检查；

了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。

第一节、产前检查

产前检查和围产期

（一）产前检查与孕期保健

及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。

（二）围产期

产前、产时和产后的一段时期。

我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。

一、产前检查的时间、次数及孕周

我国《孕前和孕期保健指南》推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13⁺⁶周，14~19⁺⁶周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，可酌情增加次数。

产前检查次数与孕周

检查次数	孕周	检查次数	孕周
第1次	孕6~13+6周	第5次	孕29~32周
第2次	孕14~19+6周	第6次	孕33~36周
第3次	孕20~24周	第7~11次	孕37~41周
第4次	孕24~28周

二、产前检查的内容

（一）病史

1. 包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。

2. 预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。

（二）体格检查

观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。

（三）产科检查

1. 腹部检查

（1）视诊：注意腹形及大小。

腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

（2）触诊：妊娠中晚期

宫高、腹围、四步触诊法。

（三）产科检查

1. 腹部检查

（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

2. 骨盆检查

（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.5~13cm，此值减去 1.5~2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指（约 5.5~6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄 。

（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm 。

（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。

已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。

（2）骨盆外测量：耻骨弓角度 ，正常值为90°，小于80°为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。

3. 阴道检查

妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。

（四）辅助检查及健康教育

参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。

产前检查的方案

检查次数	常规保健内容	必查项目	备查项目	健康教育及指导
第1次检查 （6~13+6周）	1.建立孕期保健手册； 2.确定孕周、推算预产期； 3.评估孕期高危因素； 4.血压、体重与体重指数； 5.妇科检查； 6.胎心率（妊娠12周左右）	1.血常规； 2.尿常规； 3.血型（ABO和Rh）； 4.空腹血糖； 5.肝功和肾功； 6.乙型肝炎表面抗原； 7.梅毒血清抗体筛查和HIV筛查； 8.地中海贫血筛查； 9.早孕期超声检查（确定宫内妊娠和孕周）	1.HCV筛查； 2.抗D滴度（Rh阴性者）； 3.75gOGTT（高危妇女）； 4.甲状腺功能筛查； 5.血清铁蛋白（血红蛋白＜110g/L者）； 6.宫颈细胞学检查（孕前12月未检查者）； 7.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体； 8.细菌性阴道病的检测 ； 9.早孕期非整倍体母体血清学筛查 （10~13+6周）； 10.妊娠11~13+6周超声检查测量胎儿颈项透明层厚度； 11.妊娠10~13+6周绒毛活检； 12.心电图	1.流产的认识和预防； 2.营养和生活方式的指导； 3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物； 4.孕期疫苗的接种； 5.改变不良生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力； 6.保持心理健康； 7.继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素

检查次数	常规保健内容	必查项目	备查项目	健康教育及指导
第2次检查 （14~19+6周）	1.分析首次产前检查的结果； 2.血压、体重； 3.宫底高度； 4.胎心率	无	1.无创产前检测（NIPT）（12～22+6周）； 2.中孕期非整倍体母体血清学筛查 （15~20周）； 3.羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（16~22周）	1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义； 2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁 60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁 100~200mg/d； 3.开始常规补充钙剂  0.6~1.5g/d
第3次检查 （20~24周）	1.血压、体重； 2.宫底高度； 3.胎心率	1.胎儿系统超声筛查（20~24周）； 2.血常规； 3.尿常规	阴道超声测量宫颈长度（早产高危）	1.早产的认识和预防； 2.营养和生活方式的指导； 3.胎儿系统超声筛查的意义

检查次数	常规保健内容	必查项目	备查项目	健康教育及指导
第4次检查 （25~28周）	1.血压、体重； 2.宫底高度； 3.胎心率	1.75g OGTT 2.血常规 3.尿常规	1.抗D滴度复查（Rh阴性者）； 2.宫颈阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测（宫颈长度为20~30mm者）	1. 早产的认识和预防； 2. 营养和生活方式的指导； 3.妊娠期糖尿病筛查的意义
第5次检查 （29~32周）	1.血压、体重； 2.宫底高度； 3.胎心率； 4.胎位	1.产科超声检查 2.血常规 3.尿常规	无	1.分娩方式指导； 2.开始注意胎动； 3.母乳喂养指导； 4.新生儿护理指导
检查次数	常规保健内容	必查项目	备查项目	健康教育及指导
第6次检查 （33~36周）	1.血压、体重； 2.宫底高度； 3.胎心率； 4.胎位	尿常规	1.B族链球菌（GBS）筛查（35~37周）； 2.肝功、血清胆汁酸检测（32~34周，怀疑妊娠肝内胆汁淤积症的孕妇）  ； 3.NST检查 （34孕周以后）	1.分娩前生活方式的指导； 2.分娩相关知识； 3.新生儿疾病筛查； 4.抑郁症的预防
第7~11次检查 （37~41周）	1.血压、体重； 2.宫底高度； 3.胎心率； 4.胎位	1.产科超声检查 2.NST检查（每周1次）	宫颈检查 （Bishop评分）	1.分娩相关知识； 2.新生儿免疫接种； 3.产褥期指导； 4.胎儿宫内情况的监护； 5.超过41周，住院并引产

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。