拇外翻微创手术技术的演变历程 |文献述评

拇外翻微创手术治疗是极具争议的一个话题，在过去的50年中经历了大起大落。1970年代在美国医生界普遍流行，然而因并发症问题，在80年代末被美国足踝外科学会禁用于临床。在这一过程中，激发了临床医生与学者更多地应用现代骨科知识对这一看似简单的问题的深入研究。2010年以来欧洲地区开始使用较新的内固定技术进行微创拇外翻治疗，仅管没有得到广泛推广，仍有学界争议，但是也开始慢慢被医生接受。

为提供更前沿的领域研究进展和专家视角，我们邀请到了首都医科大学附属北京同仁医院的专家对《Foot Ankle Clinic of North Amercican》杂志于2020年3月发表的一篇综述进行文献介绍和评述。作者是阿根廷法瓦洛罗基金会大学医院的Jorge Javier DelVecchio和Mauricio EstebanGhioldi。

今天是第一篇，本文简译了这篇文献，来回顾微创技术的发展历程。

简介

拇外翻微创手术或经皮手术在过去的几十年中有明显的进步。这一进步归功于新技术对操作过程精确的描述、正确选择手术指征、与开放手术新理念相结合、通过准确的操作安全与有效的改良手术流程。近年来三篇系统综述的报道发现，微创手术的治疗结果和多年之前的结果已经明显改进。这种改进大多与此类文章的研究设计质量提升有关。

在外科学名词中，微创手术（Minimally invasive surgery,MIS）和经皮手术（percutaneous）常常给患者与医生带来很多对手术的误解。微创手术和经皮手术只是手术中处理皮肤切口的方式不同，而不是指手术截骨的方式不同。两术语常同时存在，用来描述同一个手术。在文献报道中常混用引发误解。正确描述此类手术应当是经皮手术。经皮手术切口(incision)应当称为入口（Portals）。而微创手术（MIS）指的是介于经皮手术和开放手术之间的概念。在日常交流中，两个概念常被混为一谈。

微创手术的演变

  • 第一代技术

第一代技术由Isham提出的Reverdin-Isham经皮手术。采用了关节内跖骨头部的斜形不全截骨。近年来有学者发表的文献提出此类手术也有较好的手术效果。并发症统计包含了青少年患者，发生率为5%-73%之间。此类手术主要适用于轻-中度拇外翻畸形。

图| 第一代经皮拇外翻截骨技术Reverdin-Isham：A）经皮切除骨赘；B）截骨；C）外侧松解；D）增加一个Akin截骨。（Courtesy of Mariano de Prado, MD, PhD, Madrid, Spain.)

  • 第二代技术

第二代技术由Bösch提出，经皮行跖骨颈部的水平横行截骨，并用沿内侧皮质通过克氏针固定，此技术之后由Magnan进行改良。并发症发生约0%-22%。他们的手术技术中因克氏针使用不当造成了较高的感染率，因此被弃用。近来Kaipel等人还发现Bösch经皮截骨术中可能损伤背侧皮神经（有经验的医生经皮损伤损伤率为5%，无经验在30%）。此手术方式适用于轻-中度拇外翻。（表1，Bösch技术发生感染的统计，略）

图| Bösch经皮截骨术
图| Bösch经皮截骨术，术前与术后的对比

  • 第三代技术

第三代微创（MIS）手术技术，通常被认为是改良的Chevron截骨手术。截骨后使用1-2枚螺钉固定。在过去的10年中，这一技术的效果得到部分医生认可。截骨术采用的有两种方式：关节内截骨和关节外截骨。

① 关节外的MICA技术

关节外截骨术包含MICA技术（Minimally invasive chevron-akin），这一技术适用轻、中、重度畸形。术中使用2枚专用的螺钉固定，螺钉要经过3层皮质固定。术后可以即时下地负重，关节活动度损失少，并发症与其他经皮手术相比更少。但是会引发第1跖骨平均短缩3mm。
图| 拇外翻MICA矫形术，截骨后骨质可以完全移位，内侧外侧皮质相接，仍可以达到骨愈合。并且术后即时可下地负重活动。

② 关节外的PERC技术

另一种第三代关节外经皮截骨是PERC技术（percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron）。这一截骨也是在干骺端完成，是关节外的反L形的截骨。螺钉打入的方向是从背侧向跖侧。术中82%的患者还需要Akin截骨术，48%的患者需要增加经皮外侧松解。这一手术和切开的Chevron截骨类似，学习曲线相对短。通常只使用1枚螺钉。改良的PERC采用两枚螺钉，并可推移50%到80%。

图|拇外翻PERC技术。可以见到截骨的位置与固定方式。(Courtesy of Olivier Laffeneˆtre, MD, Bordeaux, France.)

③ 关节外的PECA技术

第三种技术，是PECA技术（percutaneous chevron/akin），经皮的Chevron和Akin截骨术。截骨线为直行的横行的跖骨头下截骨。这一手术可以允许进行旋转纠正，这是它与第二代技术不同之处。这一手术可以允许进行旋转纠正。但是在作者的报道中，有24%的患者最好需要取出内固定。

图| PECA技术
④ Brogan等人的关节外MIS技术

由Brogan和同事等人发表的第三代MIS技术，手术中需要一枚螺钉加克氏针固定。在此技术中，拇趾短缩量只有2mm，没有缺血坏死、感染、拇内翻出现。他们发表的文献中包含了对45足手术的回顾，认为此手术与Chevron手术效果相当。可用于轻-中度的畸形。

⑤ 关节内PeICO技术

另一种微创技术，称为PeICO技术（Percutaneous, Intra-articular, Chevron Osteotomy）这一截骨位于关节囊内，因此稳定性较好，只需要一枚螺钉固定。文献中收集了此术式24足的术前术后数据分析，平均纠正跖骨间角从12.46度（11-15度）减少到8.13度（5-10度）。
图| PeICO技术

第三代技术的推荐等级

第三代技术可靠的模拟了chevron截骨术，具有chevron截骨自身特有的优点，并可以避免一些此手术的缺点。但是微创手术存在一个较大的学习曲线，因此已经发表的文献效果并不是所有医生能达到。但是仍然缺少大样本、前瞻性、长期的随访。根据已经发表的以及近期的系统综述，把手术最后的推荐等级进行了总结（表2）。
表2：临床认可的经皮手术技术：推荐等级

认可的技术（推荐等级）

Reverdin-Isham(B, 一般)

Magnan (B/C)

Bösch (C，差)

第3代chevron (C，差)

MICA （C，差）

经皮双截骨（C，差）

可能会被认可的技术

PECA

PelCO

外侧松解联合拇收肌松解

不被认可的技术

微创SCARF

微创第1跖骨基底截骨

注：推荐等级参考Wright与同事发表的。（Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Introducing levels ofevidence to the journal. J Bone Joint Surg Am 2003;85(1–3).


作者建议

作者建议在进行微创手术前要进行尸体操作训练。并在经皮手术技术专家的手术中心进修学习。

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