肌肉长出骨头，竟然是这个病！
概述异位骨化（heterotopic ossification，HO）是指发生于肌肉或结缔组织中的非典型骨形成现象。目前临床将异位骨化分为 3 种类型， 即创伤性、原发性和神经源性，以创伤相关的异位骨化居多，防止术后异位骨化的发生是骨科医生工作的重点之一。异位骨化在影像上常常需要与肿瘤样钙质沉着、代谢性骨病、骨肉瘤相鉴别，患者的临床病史十分重要。早期的异位骨化，组织活检可能会导致不必要的手术发生，因为在异位骨化发生的第 3-4 周，无定形骨样基质形成，此时邻近骨出现骨膜反应，与早期骨肉瘤影像十分相似，并且二者病理上也十分相似。异位骨化与骨化性肌炎在大多数影像教科书、文献上表示的是同一类疾病，术语「骨化性肌炎」是现今常用的称谓，但本病不仅仅发生在肌肉内，它一样可以发生在筋膜、肌腱或脂肪内。
异位骨化的进展情况，分别为初次就诊 (左)、4 个月 (中) 和 8 个月 (右) 复查。CT 增强示损伤部位从最初充血机化，到损伤部位钙化增加，最后外层皮质骨和内侧松质骨形成。病理生理虽然异位骨化的形成机制尚未清楚，但有文献表明异位骨化的形成所需的三大条件为：（1）成骨诱导因子，多为骨形态发生蛋白 2（BMP-2）和骨形态发生蛋白 4（BMP-4）。（2）成骨前体细胞，目前多认为是间充干细胞。（3）局部微环境，在缺氧的环境中，缺氧诱导因子 1α 将会大量生成，产生大量的血管内皮生长因子，诱导血管内皮细胞增殖和聚集。只要满足以上三种条件，异位骨化就会发生。临床表现异位骨化的患者可无症状，但大多在创伤、手术后的 3-12 周可出现疼痛、肿胀、红斑和发热等炎症症状，甚至还可以伴有关节强直。常见的发病部位有臀部、膝盖、肩部和肘部。影像表现影像表现与临床及病理变化基本同步。早期为急性水肿期，表现无特异性，肿块边界模糊，无钙化或钙化不明显，周围大范围水肿，因为容易存在骨膜反应，易误诊为恶性肿瘤。01X线、CT检查X 线检查是异位骨化最常见的检查方法，CT 更能清晰地发现早期成骨病灶。在疾病早期，仅表现为界限不清的软组织肿块，难以与炎症、血肿等疾病鉴别；随着骨化的成熟，X 线、CT 图像上逐渐出现点状钙化影，可出现特征性的「环状」「花边」或「蛋壳」样骨化，病灶周围呈软组织密度，这一影像征象有一定的特征性；晚期诊断困难较小，X 线平片和 CT 表现为软组织内团块状骨性致密影，为成熟的板层骨。如果持续随访，会发现病灶在6-7个月后持续缩小，最终可以看到骨小梁影。
左图：X 线显示线状钙化影 (左蓝色箭头)。右图：随访 4 个月，可见钙化增多 (红色箭头)，符合异位骨化。
CT 检查：左图异位骨化最初表现为软组织肿块，周围组织水肿，肿块充血周边密度增高，右图患者 4 个月后复查可见局部软组织机化变厚，肿块较前减小但周围见环样骨化。02MRI 检查MRI 具有良好的软组织对比度，表现与疾病的时间相关，并且与其他影像平行，急性期 ，主要为软组织肿块合并周围水肿，病灶在 T1WI 上与肌肉呈等信号或稍高信号，在 T2WI 上以高信号为主。中期，T1WI 和 T2WI 信号都可减低，可以在病灶内部看到扭曲了的长T1 脂肪层，病灶边缘的钙化表现为低信号环，后期低信号环将越来越清楚，这也是异位骨化的特征性表现之一；此时 X 线平片可以看到皮质边缘。后期，界限清楚的信号不均匀肿块，无水肿，在肿块中心可以 T1 呈高信号，表示脂肪化的黄骨髓形成，外围一圈 T1、T2 扭曲的低信号，代表骨化的皮质骨，此时期 MRI 的诊断价值不如 X 线和 CT，需要结合二者观察。
早期异位骨化：该患者颅脑损伤并且合并膝关节创伤，首次检查（a-d）股内侧肌周围T1高信号，皮下脂肪水肿，压脂呈花边样改变；3 周后复查（e-f）病灶内层不均匀强化，平片可以看到骨化及骨膜反应。
晚期异位骨化：患者受伤后 9 个月因关节强直复查，注意病灶周边清楚的低信号环。03US超声在发现病变也具有优越性，它可以敏感的发现软组织病变以及钙化。在异位骨化发展的不同时期，病灶的灰度值会产生改变。同时，超声具有安全、成本低、易于操作和重复，特别是可用于床旁使用，方便卧床患者。异位骨化的分类目前最全面的分期方法是由 Schmidt 和 Hackenbroch 制定的，将手术路径纳入了分类。异位骨化的 Schmidt 和 Hackenbroch 分类区域 1低于大转子尖端的异位骨化区域 2大转子尖端以下和上方的异位骨化区域 3高于大转子尖端的异位骨化阶段 1单个或多个异位骨化最大范围小于 10 mm，不与骨盆或股骨接触阶段 2异位骨化 >10 mm，未接触骨盆，但可接触股骨；股骨与大转子近端无桥接，无僵硬迹象。阶段 3股骨到骨盆间牢固桥接的骨性强直鉴别诊断01营养不良性钙化营养不良性钙化（Dystrophic calcification，DC ）是钙盐沉积于坏死或即将坏死的组织或异物中，它可见于胶原血管疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮和硬皮病，但也可见于其他疾病过程。平片与 CT 上呈无定形钙化，密度可随病情进展增加。MRI 在 T1 和 T2 加权呈低信号。在疾病早期的平片、CT 或 MRI 上几乎无法区分营养不良性钙化与异位骨化。随病情进展，HO 将含钙化软组织逐渐骨化成板层骨，而 DC 仍将是无定形的、非骨化的钙化。02软骨钙化质沉着病软骨钙质沉着病，系软骨常见的一种病理性改变。可在 1 个或多个关节的纤维软骨和透明软骨内有钙质沉着，常与焦磷酸钙症 (CPPD) 有关，多发生于甲状旁腺功能亢进患者。患者关节通常会出现急性疼痛的炎症，通常是膝关节。在 X 线平片可见透明软骨内出现一条与关节表面平行的致密线，为钙质沉积形成。除线性沉积外，CT 显示关节间隙的狭窄和大量骨赘。MRI 因不能很好显示钙化，而不常用于此疾病诊断。软骨钙质沉积症可见典型线状钙质沉积，关节破坏严重，常伴有甲状旁腺功能亢进等临床疾病，而异位骨化表现为周边环状钙化肿块，关节内受累小，可以加以区分。
膝关节软骨钙质沉着症伴有关节间隙内半月板区域的钙化03肿瘤样钙质沉着症肿瘤样钙质沉着症 (TC)，临床罕见，病因不明，是一种非肿瘤性的无定性钙盐沉积，好发于大关节附近，表现为皮下缓慢生长、质地坚实的钙化性肿块，可单发或多发内含白垩质的分叶状、囊性肿物。常常与其下方的筋膜、肌肉或肌腱紧密相连，关节囊内钙化十分罕见。X 线：静止期为软组织内团块状钙化，密度不均，边界清晰，有分隔，活动期结节内可见钙-液平面。CT：静止期为软组织内多发片状、絮状及结节状高密度影；静止期与活动期并存时，肿块内部可呈低密度的多囊状病灶，囊壁及间隔呈线样高密度影；活动期见钙-液平面，下部为分层状钙化称「沉降征」。MRI：静止期病变表现为 T1WI、T2WI 均匀低信号结节，边界清晰；静止期与活动期并存时，T1WI、T2WI 显示病变内部不均匀；包膜及纤维间隔在各期均为低信号，增强扫描可见不同程度强化。患者临床表现与异位骨化相似，但本病变生长更为缓慢。X 线、CT 均可显示病灶位于皮下，钙化密度甚高，且无骨小梁结构，可与 HO 鉴别诊断。
左图平片示右肩关节低密度团块影，伴有分隔，边界清晰。右图 T2WI 右肩部混杂信号肿块，内见低信号间隔及高信号的液体，可见其内清晰的分层平面。04原发性骨肉瘤骨肉瘤 (OS) 是最常见的原发性恶性骨肿瘤，是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。骨肉瘤通常见于长骨干骺端，最常见的是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。在平片上，它可表现为骨质破坏，软组织内可见云絮状、斑块状、针状瘤骨及骨膜反应。CT 扫描较 X 线更敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，密度差别较大。MRI 骨质破坏改变，瘤骨T1 信号要高于正常骨，软组织成分 T2 高信号。皮质旁骨肉瘤容易与异位骨化相似，早期鉴别不易，病史是区分二者的重要线索。骨肉瘤有特征性的肿瘤骨与骨膜反应，多发生于髓腔内，且其无成熟的板层骨，异位骨化的成骨模式较为固定，边缘环状骨化有利于鉴别。
骨肉瘤患者，股骨远端骨破坏伴成骨，可见典型针样骨膜反应。化疗后，病变骨化，密度增高，骨膜反应不明显。
经典 Codman 三角，骨肉瘤软组织内的骨化模式与邻近骨质破坏、骨膜反应均有密切相关，而异位骨化主要与软组织相联系。05撕脱骨折撕脱骨折 (AF) 是指肌腱附着处的骨块分离，患者往往有明确的外伤史。区别于异位骨化，创伤后撕脱性骨折可立即在平片和 CT 中看到，出现撕脱骨片，可与成熟期的异位骨化相混淆，但更多的是与相应位置的解剖变异相鉴别，临床病史对于鉴别两种疾病十分重要，熟练掌握骨关节常见撕脱骨折是影像人的必修课。
治疗分为对高危患者的预防和对已经形成异位骨化患者的管理。常用的预防措施包括非甾体抗炎药 (NSAIDs) 和放疗，两者都可以有效预防，对于已经形成的骨化，手术治疗目前仍是唯一有效的方法。手术指征包括有症状的残疾并且影像学提示骨骼停止生长，应在异位骨化形成后 12 至 18 个月进行。作者 | fcyuyuyu内容策划 | 小雪球、彭龙