[每周一舌] 顽固湿温咳嗽舌象验案
顽固湿温咳嗽的治疗舌象验案
何宽其博士
2016年3-4月间，厦门的雨一直下个不停，我想在厦门生活的人体会尤深。
期间湿温感冒发热或湿温咳嗽，非常常见，经我手治疗者也颇多，麻杏苡甘汤合千金苇茎汤、麻杏苡甘汤合黄鱼夏蒌汤、小柴朴汤、射干麻黄汤、玄蒡小柴胡汤、升降散等应用频率很高，收效也大多迅捷，最近撰写了一篇学术论文《湿热蕴肺证的治疗心得》，已通过网络投《中医杂志》社，希望能中的。
但在这波湿温咳嗽大来袭的案例中，晏老师的湿温咳嗽，是最顽固的，也最令我费神，4月6日初诊，今天刚好是5月6日，整整一个月，总算好了9成以上，厚腻的舌苔也褪去了大半，已到收尾阶段。
虽治疗有点周折，总算功德圆满吧。当然，放晴的天气也助了力！
另外，晏老师是我厦大的同事和五缘湾的邻居噢。下面是我治疗他湿温咳嗽的详细历程，也许对同行和学生有所启迪吧，非医学专业者勿看，以免影响食欲。
2016年4月6日初诊。
咳嗽一个多月，咯黄黏痰，咽红、咽痒，舌淡嫩紫边有齿痕，苔淡黄厚腻，脉浮弦。平素食寒凉则胃脘不适。
刚发病时，曾有发热，后到厦门某医院输注头孢类抗生素一周，发热未作，但咳嗽依旧。辨为湿温蕴肺证咳嗽，湿重于热。
投麻杏苡甘汤合千金苇茎汤加鱼腥草、车前草。麻黄8g，杏仁15g，生薏仁30g，生甘草8g，冬瓜子30g，桃仁12g，芦根30g，鱼腥草30g，车前草20g，水煎服，每日一剂。
4-6舌象
4月13日二诊。服上方后，患者诉咳嗽已好转五成。拟守方治疗。
4-13舌象
4月20日三诊。
咳嗽依旧，无痰，上气，晨起口干苦，口臭，小便黄，咽红，舌淡黯边有齿痕，苔淡黄厚腻，脉浮弦。
作胸部CT示：双肺未见明确活动性病变。
换方为麻杏苡甘汤合三仁汤，重用姜半夏。麻黄10g，杏仁15g，生甘草3g，生薏仁30g，白豆蔻10g（后下），厚朴15g，姜半夏30g，通草6g，滑石30g，淡竹叶10g，水煎服。
4-20舌象
4月29日四诊。咳嗽症状反弹，
与4月6日初诊相比，仅缓解两到三成，受凉或讲话后加重，无痰，上气，小便黄，大便偏干，咽偏红，舌苔有所褪却，脉象如前。治疗陷入胶着状态，需改变思路。
以受凉后咳嗽加重，舌质偏淡，前用清热祛湿治疗乏效而辨为寒咳，用寒咳三剑客之一的射干麻黄汤，同时，以咽偏红，大便偏干，小便黄，体内有热，合用升降散。投射干麻黄汤合升降散。射干15g，麻黄10g，紫菀15g，款冬花15g，细辛5g，五味子5g，姜半夏15g，生姜5片，大枣10g，白僵蚕15g，蝉蜕10g，姜黄10g，生大黄3g，水煎服，每日一剂。
4-29舌象
5月6日五诊。咳嗽大为缓解，仅在说话、吸凉气后咳嗽，夜晚已无咳嗽，无痰，胸闷，上气，小便黄，大便偏干结，咽偏红，舌淡嫩紫边有齿痕，苔浅黄薄腻，脉浮。
以半夏厚朴汤合升降散善后。生大黄3g，白僵蚕15g，蝉蜕10g，姜黄10g，姜半夏12g，厚朴10g，茯苓30g，生姜3片，苏叶10g，车前子20g（包煎），水煎服，每日一剂。
5-6舌象
其他病历资料
后记：
我治疗湿温咳嗽的三剑客是——麻杏苡甘汤合千金苇茎汤、麻杏苡甘汤合黄鱼夏蒌汤、小柴朴汤。
治疗寒咳的三剑客是——华盖散、射干麻黄汤、小青龙汤。
本案患者，初诊辨为麻杏苡甘汤合千金苇茎汤证，咳嗽曾一度有所缓解。
但4月20日三诊时，治疗无进展，投以麻杏苡甘汤合三仁汤，重用半夏，但咳嗽不但没有好转，甚至加重，不过舌苔倒是有所褪却。
治疗陷入胶着状态。于是改变思路，应用方证辨证法辨为射干麻黄汤合升降散，迳用原方。
5月6日复诊，咳嗽大效，舌苔也大部褪去，病已进入坦途，以半夏厚朴汤合升降散加车前子善后。
虽说湿温病病势缠绵，但该案治疗了一个月才获明显效果，我对自己还是有点不满意。
另外，湿温咳嗽，很多时候表现为干咳无痰，很容易误诊为肺阴亏虚或燥邪犯肺而投以养阴生津之品，鉴别关键点就在舌象。
本案即是一例。该案，2012级实习生吴文霞有亲见。