【干货】甲状腺结节的CT鉴别诊断

甲状腺结节(thyroid nodule)定义：甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

流行病学：

一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。

甲状腺超声检查：

是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。

不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。

所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。

检查内容包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。

甲状腺核素显像：

惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。

依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节” 和 “冷结节” 。

“热结节”占10%，“冷结节”占80%。

影像解剖：

正常甲状腺的前后径2~3cm，左叶或右叶的左右径2~3 cm，上下径6~7cm。由于正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边缘清楚，CT值约值为128.6±35HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化。峡部上缘有时出现一个锥状叶，其尖端向上，是胚胎时期甲状舌管的遗迹，不要误为病变。

正常表现：

1、甲状腺边缘连线均完整、与双侧颈鞘血管及食管之间有低密度脂肪间隙相隔,与气管壁及颈前肌之间无类似低密度间隙存在 ；

2、部分正常甲状腺内平扫可见宽度≤2 mm的裂隙状略低密度区；

3、增强后 3min内甲状腺强化最明显。

扫描方法：

取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描螺距1.0，层厚/层距3~5mm，对比剂为80~100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2.5～3.0ml/s，延迟50～60s进行扫描。

观察甲状腺病变宜采用窄窗宽、高窗位。

1、乳头状腺癌：

约占70%。发病年龄分布广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人；一般分化良好，恶性程度低。乳头状腺癌叶有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周围组织，播用途径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。

2、滤泡状腺癌：

约占20%。其患者的平均年龄较乳头状癌者大。虽可经淋巴转移，但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。其预后不及乳头状腺癌好。

3、髓样癌：

占甲状腺癌的2～5%。发病年龄多为中老年。肿瘤具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺增生（MENⅡ）的特点。

4、未分化癌：

占甲状腺癌的5%，主要发生于中年以上患者，男性多见。生长迅速，预后差。

甲状腺癌的CT表现：

1、瘤体CT平扫多呈低密度，增强后不同程度强化；

2、瘤体多为不规则形，瘤体最大径多位于甲状腺边缘；

3、瘤体包膜不完整，出现甲状腺边缘中断征；

4、增强后瘤体的轮廓较平扫模糊，范围缩小；

5、瘤体钙化：约占半数+，多位于病灶内，沙粒样钙化为乳头状癌较具特征性表现；

6、瘤体囊变：囊变常不完全，增强后多见强化的壁结节；

7、淋巴结转移，乳头状癌最常见，早期即可出现；

8、周围结构浸润，多为晚期表现；

9、微小甲状腺癌可表现为，瘤体密度均匀，无囊变、坏死

甲状腺癌的淋巴结转移：

甲状腺癌易发生淋巴结转移，转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中又以颈下深组(LevelⅣ)最多见，颈上(Level Ⅱ) 、中深组(LevelⅢ)次之，其他依次为气管食管沟、甲状腺周围淋巴结(LevelⅥ) ，上纵隔(Level VII)亦为淋巴结转移的好发部位，少有咽后组及颈后三角区(LevelV)淋巴结转移。

与上呼吸道、消化道鳞癌相比，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出，如果有甲状腺癌病史，颈静脉链周围有≥5 mm的淋巴结即须警惕转移的可能。

约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著。

甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，80%以上可有明显强化，略低于正常甲状腺或与正常甲状腺密度一致。

淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变，25%～28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征性征象，淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化亦为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变。

值得注意的几点：

1. 结节的良、恶性与结节的大小无关；（直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见）
2. 结节的良、恶性与结节是否可触及无关；
3. 结节的良、恶性与结节单发或多发无关；
4. 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。

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