血流动力学--容量反应性预测和评估

血流动力学--容量反应性预测和评估

容量反应性反映的是心脏前负荷的潜能。

在病理生理学角度分析，存在容量反应性指通过扩容治疗后，CO或SV较前能得到明显的增加(≥10%-15%)。

根据Starling定律，心脏具有异长自身调节能力，只有左右心室均处于心功能曲线上升支时，通过增加心脏前负荷，心输出量才能够得到明显的提高，即容量反应性好，可以通过扩容稳定血流动力学，提高氧输送，改善组织灌注。左、右心室之一处于心功能曲线平台支时，通过增加心脏前负荷难以进一步增加心输出量，即容量反应性差，扩容难以获益反而可能带来肺水肿等容量过负荷危害。

容量反应性良好是扩容治疗的最基本前提。容量反应性评估可提供机体对容量治疗的安全性和有效性信息。容量反应性评估回答两个问题：①机体对扩容有反应吗？或扩容治疗有效吗？②扩容治疗安全吗？

心肺相互作用

正压通气时，动脉压波形及压力值会随间歇的吸气与呼气发生升高与降低，呈周期性改变，血容量不足时，这种改变更为显著，称为逆脉搏反常现象。前负荷动态指标的本质主要通过吸气和呼气导致肺循环血容量的变化来模拟反向容量负荷试验的效应，进而起到预测容量反应性的作用，称为功能性血流动力学指标。

肺血流量约450ml，占全省血量的9%，自主呼吸状况下，用力呼气，肺血流量减少至200ml，深吸气可增加至约1000ml。

心脏位于胸腔，胸腔内压可以引起心脏顺应性改变，导致心功能曲线的移动。自主呼吸主动吸气时，胸腔内压下降，跨肺压下降，心功能曲线左移，因此主动吸气时，CO增加，CVP下降，当处于心功能曲线上升支，这种效应更为明显。正压通气时，心功能曲线右移，处于心功能曲线上升支，CO明显下降。因此通过监测呼吸过程中CVP变化幅度，SV变化幅度等可以判断心功能曲线的位置，预测容量反应性，评价心脏前负荷储备能力。

左室SV周期性变化主要与吸气时右室充盈，射血减少有关，因此机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左、右心室均处于心功能曲线上升支，此时，容量反应性良好，反之，左室SV变化幅度小，则提示至少一个心室处于心功能曲线平台支，对容量反应性差。

常用的功能性血流动力学指标参数包括：ΔRAP，Δdown，SPV，ΔPP，SVV等。

容量负荷试验

在30分钟内输入晶体500-1000ml或胶体300-500ml，并判断患者的容量反应性及耐受性，从而决定是否继续扩容治疗。

启动容量负荷试验的常用标注：低血压，心率快，尿少，乳酸高，灌注不足，ScvO2低等。容量负荷试验需强调5个核心要素：液体的种类；液体的用量；所有的时间；预期病理生理效应（纠正低血容量、纠正心率快、纠正组织灌注、提高CO、提高尿量、调高充盈压等）；患者的特点（血流动力学、左右心功能、呼吸状态、潜在的疾患等）。

容量负荷试验是一种评价容量反应性的诊断方法，并非治疗手段，当患者已明确诊断低血容量，进行快速补液治疗不能称之为容量负荷试验。

被动抬腿试验

抬高下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速增加回心血量约200-300ml，通过抬高下肢，快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用，同时监测循环系统反应，从而判断循环容量和预测容量反应性，称为被动抬腿试验。

抬高下肢引起的前负荷增加以及心输出量增加的作用并不是持续存在的，一般可持续10分钟左右，在下肢抬高1-2分钟内观察到心输出量的明显改变，因此从技术上要求能搞实时监测心输出量的变化。

关注点以及局限性

抬腿过程中需要强调实时进行心输出量以及相关延伸指标的监测；抬腿过程中对交感神经刺激的识别；抬腿体位要求。

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本期内容参考：实用重症医学第2版。

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