血管钙化是否可逆？病例报道：西那卡塞逆转钙化
血管钙化是否可逆？个案报道：西那卡塞逆转钙化
本篇个案报道记载了西那卡塞对一名合并继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者血管钙化（VC）的逆转情况。
一名因小管间质性肾病导致慢性肾功能衰竭的48岁女性，已接受长期血液透析（HD）治疗，既往曾接受过2次肾移植手术。该名患者合并严重SHPT，继发了甲状旁腺腺体肥大。放射学检查显示存在指间动脉VC征象，在两侧乳房X线检查中观察到VC呈线性排列。西那卡塞联合维生素D及其类似物、磷结合剂治疗，使矿物质代谢得到很好控制。放射学检查显示指间动脉的钙化消失，且骨骼结构变好。乳房X线检查显示出血管钙化的逆转。
结论，西那卡塞可能具有逆转SHPT患者的血管钙化。
简介
血管钙化（VC）的存在传统上与慢性肾脏疾病（CKD）相关，然而，它一直被认为是一种被动的现象，几乎没有临床处理的意义。在过去的十年中，各种流行病学研究都认为在一般和尿毒症人群中，血管钙化是心血管死亡率的独立危险因素。
尽管VC的致病机制尚未明确且与多种因素相关，但矿物质和骨代谢异常是其关键因素。高磷血症，维生素D治疗，过量钙盐，高钙血症发作，重塑骨骼疾病等，都是肾病患者严重VC负荷的直接原因。
至今，VC一直被认为是一不可逆转过程，但近年来新治疗方案的出现为控制其进程提供了更好的选择。
对于普通人群和糖尿病患者，乳房X线检查发现乳腺动脉钙化是诊断广泛性动脉粥样硬化血管疾病（ASVD）的证据。乳房X线检查是一种诊断钙化（包含血管钙化）的高灵敏技术也是诊断女性CKD患者VC的潜在有效工具。
病案报道
女性，48岁，合并慢性肾衰竭，原发小管间质性肾病。长期HD治疗，接受过2次肾移植：第一次出现急性免疫排斥反应；第二次出现急性免疫和血管排斥反应。于2005年3月恢复了HD。
iPTH间歇性升高。曾接受过短时间骨化三醇治疗，并引起高钙和高磷血症。
2006年1月，出现严重SHPT，iPTH水平明显升高。甲状旁腺超声显示左侧甲状腺叶后内侧区域甲状旁腺增生。手和腕骨骼的X线检查显示存在SHPT征象，指间动脉血管钙化。乳房X线检测两个乳房显示存在多个线性VC（图：1A，2A，3A和4A; 2006年的手和乳腺影像）。
最初仅用碳酸钙治疗。随后加入口服骨化三醇和司维拉姆（800mg，随主餐服用）。高磷血症在治疗2月后得到了控制，Ca-P乘积在合理范围，但iPTH水平增至734pg/ml，因此改变治疗方案为口服西那卡塞 30mg qd替代口服骨化三醇，并在HD结束后立即给予静脉注射阿法骨化醇（2μg）。未调整碳酸钙和司维拉姆剂量。
Ca，P和血清iPTH水平见图5。
两个月后，因低钙血症（7.6mg/dl）降低西那卡塞剂量。维持静脉阿法骨化醇和碳酸钙治疗，透析液钙浓度从2.5（1.25mmol/L）变为3mEq/l（1.5mmol/L）。
在接下来6个月中，所有参数水平都保持在KDOQI指南建议的区间内。2006年11月，因iPTH被过度抑制（138pg/ml）及高钙血症倾向（9.4mg/dl），暂停碳酸钙和阿法骨化醇治疗。2007年1月，继续使用司维拉姆（800mg，随主餐服用）和每周最小剂量拟钙剂（西那卡塞，30mg，周一和周五服用），很好地控制了矿物质及骨代谢。
在此期间，X射线检查显示指间动脉钙化消失，骨骼结构变好（图1B和2B;手X射线，2007年）。乳房X线检查也显示出VC的逆转，初始的线性钙化变为不规则钙化。（图3B和4B; 乳腺，2007年）
图1.（A）左手前后位X线片，2006年
（B）左手前后位X线片，2007年
图2.（A）右手前后位X线片，2006年
（B）右手前后位X线片，2007年
图3.（A）乳腺前后位X线片，2006年
（B）乳腺前后位X线片，2007年
图4.（A）头尾位乳房X线，2006年
（B）头尾位乳房X线，2007年
图5. Ca，P和血清iPTH水平的变化
讨论
与CKD相关的代谢矿物质和骨骼疾病（MBD-CKD）涉及一系列生化指标异常，骨骼异常和骨外钙化。每一种并发症都会导致严重的临床结局，增加尿毒症患者的死亡率。
血管钙化的存在改变了血管功能和结构，可能会导致致死性心血管事件，如缺血性心脏病，心力衰竭，中风和外周血管疾病的发生。血管钙化主要分为内膜与中层钙化，内膜钙化与动脉粥样硬化和炎症相关，而动脉中层钙化则与CKD及其相关的代谢疾病更相关。临床研究表明，动脉钙化与心血管和总体死亡风险增加之间存在相关性。KDOQI指南和KDIGO建议早期诊断，并进行个性化治疗，以防止其出现或减少其进展，因一旦出现，逆转的可能性极小。
SHPT和CKD-MBD的传统治疗（低磷饮食，磷结合剂，VitD），对于大多是患者来说是不足的，并且经常导致广泛的血管钙化。高浓度的磷、钙和钙磷乘积易导致VC和增加不良心血管事件风险。对于该患者，我们使用西那卡塞联合维生素D治疗，使Ca，P，Ca-P乘积和iPTH水平调整并保持在推荐的范围内。
西那卡塞的临床研究证明其能有效控制MBD相关的异常指标。当只使用VitD治疗时，因增加肠道对Ca和P的吸收导致高钙血症和高磷血症。而西那卡塞通过降低PTH而减少骨骼释放的Ca和P，西那卡塞和维生素D的联合治疗能够减少维生素D剂量，从而可以很好的控制iPTH水平，而不用担心高钙血症或高磷血症的出现。
动物实验已证实，对于接受骨化三醇和帕立骨化醇治疗的大鼠，给予拟钙剂后动脉壁厚度减少，血管内膜钙受体表达增加，血管钙化明显减轻。同时，骨外钙化得到逆转。西那卡塞对于血管钙化的延缓作用，在临床病案中也屡有报道。
同时，对于磷结合剂，与含钙磷结合剂相比，司维拉姆等非含钙磷结合剂可延缓钙化的发展，并与降低死亡率相关。本案例中同时使用了含钙和非含钙两种磷结合剂。在临床上，使用西那卡塞通常会增加碳酸钙剂量，因西那卡塞治疗初始所致的低钙血症，可能需要补充钙盐来纠正。在最初几个月中，患者呈现的负钙平衡，可能对逆转血管钙化具有决定性作用。 因此，对于该名患者，通过联合用药，高度有效地控制了SHPT，并逆转了血管钙化。
乳房X线检查发现，较小区域的不规则钙化代替了线性钙化，血管钙化明显逆转。因此，对于女性CKD患者的VC诊断和随访来说，这是一种既经济有效又易行的检查技术。
对于普通人群来说，乳房X线检查显示VC时应考虑高心血管疾病风险；而对于尿毒症患者，乳房X线检查VC与动脉中层钙化存在相关性。 对于本案例，考虑该名患者为年轻女性，且没有附加心血管风险，因此考虑其乳腺钙化更多的可能是与CKD相关，而观察到的乳腺钙化逆转也可以用合理控制了CKD-MBD来解释。
总体来说，这个案例已经证明在部分案例中，正确的治疗可以控制CKD-MBD，逆转血管钙化，并证实了使用拟钙剂在其逆转过程中的带来的潜在获益。
【参考文献】 Salgueira M, Martínez A I, Milán J A. Regression of vascular calcification in a patient treated with cinacalcet: a case report[J]. Nefrología Publicación Oficial De La Sociedad Espaola Nefrologia, 2011, 31(5):602-6.
校对：张凌教授；
编译：邹杨，女，2005年毕业于中南大学湘雅医学院，2008年毕业于四川大学华西医学院，获肾脏内科专业硕士学位，同年进入四川省人民医院临床工作。于2012年聘为主治医师，长期从事肾脏内科临床和科研工作，擅长各类肾小球疾病、急、慢性肾衰及其并发症的处理，先后承担四川省卫生厅课题、中国医师协会课题、吴阶平医学基金会课题，具备一定的临床、科研经验。
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