【7.28肝炎日】丙肝患者的肾脏，还可以用来移植吗？
7月28日世界肝炎日
今年7月28日是第11个世界肝炎日，今年世卫组织的宣传主题是“消除肝炎，时不我待”，我国政府的宣传主题是“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”。在我国，病毒感染是引起肝炎最常见的原因，其中，丙型肝炎病毒（HCV）正因起病隐匿、不良预后严重，而引发越来越多的关注。
对于尿毒症患者，肾移植无疑是最“釜底抽薪”的最理想治疗方案，但随着肾衰竭的患者不断增多，可供移植的肾脏早已“供不应求”，即使在活体捐赠之外，还采用了很多已故捐赠者的肾脏器官，但移植肾的短缺情况还在不断加重。
然而，令人扼腕叹息的是，五年前的调查中显示，这些宝贵的已故捐赠者的肾脏有近20%被丢弃浪费了。在以往，捐赠者的丙型肝炎病毒（HCV）感染或携带正是导致肾脏器官丢弃的主要原因。
但自2014年起，使用直接作用的抗病毒药物（DAAs）可以使HCV治愈率达到90%，也因此大大提高了HCV携带者的肾脏在移植中的接受度。
那么，几年过去，这些来自HCV携带者的肾脏，有没有更好地“发挥余热”?
近期，研究人员对器官采购和移植网络的数据中，2005-2019年回收的225,479颗移植肾脏进行了分析。在2015年之前，研究者只通过捐赠者的HCV血清抗体状态来进行分析；15年之后，又加入了捐赠者的病毒核酸作为分析因素。
研究发现，捐献的肾脏中，5%来自HCV抗体阳性的捐赠者。HCV抗体阳性肾脏被丢弃的几率逐渐下降，aOR从2014年的7.06（[95%CI]，5.65-8.81），下降到2019年的1.20（95%CI,1.02-1.42）。有HCV核酸检测结果的82,090个肾脏中，4%HCV病毒核酸阳性，2%病毒核酸阴性、抗体阳性。与HCV病毒核酸阴性的肾脏相比，HCV病毒核酸阳性的肾脏丢弃的几率从2018年的aOR为4.89（95%CI，4.03至5.92），下降到2019年的1.48（95%CI，1.22至1.81）。而抗体阳性已不再是肾源被丢弃的显著影响因素（2018年：aOR，1.13；95%CI，0.88-1.45；2019年：aOR，0.97；95%CI，0.76-1.23）。
总体来说，近年来因HCV感染或携带，造成移植肾脏被丢弃的比例显著下降，尤其是HCV抗体阳性已几乎不再影响移植肾的被采用，但来自HCV病毒核酸阳性的肾脏被丢弃的几率仍然接近病毒阴性肾源的1.5倍。
在“前DAA”时代（2014年之前），捐赠者HCV血清抗体阳性的肾脏丢弃率在2013年达到高峰，而后开始逐渐下降。证实了DAA药物对HCV治疗的有效性和安全性，改变了很多肾脏资源的被浪费丢弃的现象。
研究显示
研究显示，与接受无病毒肾的受者相比，接受携带HCV病毒肾脏移植，在1年后的移植肾脏功能没有显著差异。在短期内，急性排斥反应或移植物功能延迟的累积发生率也没有差异。
自2014年以来，直接作用的抗病毒药物（DAAs）的引入彻底改变了HCV感染的治疗方法，它们在CKD和肾移植患者中的应用越来越多，而且治愈率、安全性很高。因此，DAAs已经允许将HCV阳性供体用于无HCV抗体的肾移植候选人，而从前，此类移植只限于HCV血清阳性的待移植者。
一项研究评估了将HCV抗体阳性的肾脏移植给HCV抗体阴性的受者的安全性。所有53名受者在移植后都被发现有病毒；然而，在完成抗病毒治疗后，所有的HCV核酸都是阴性，并达到了12周的持续病毒学反应。另一项研究调查了来自HCV感染供体的移植，表明短程DAA治疗可以防止受体发生慢性HCV感染。最近的一项研究，也是迄今为止最大的研究，报告说在DAA时代，在符合标准的抗体阴性患者中使用HCV阳性移植器官耐受性良好。
尽管DAAs治疗产生了不菲的费用，但一些研究表明，与继续透析、等待HCV阴性的肾脏相比，接受HCV抗体阳性的肾脏、并进行DAA治疗，实际上成本更低，效果更好。根据医疗保险数据估算，如果使用HCV阳性抗体的肾源，可以将肾移植等待时间至少减少11.5个月以上，那么，这种方案的总医疗支出就会更低。
这项研究对肾脏捐献评分（KDPI）进行了分层分析，KDPI是肾脏资源分配系统的一个重要组成部分，用来估算异体移植失败的可能性。捐赠者HCV抗体也是KDPI计算的组成部分之一，相对HCV血清学阴性的相同捐赠者特征，血清学阳性可使KDPI百分位数增加20%。然而，与HCV血清抗体状态的影响相比（实际上，移植血清阳性肾脏与阴性抗体肾脏的结局相似），病毒核酸状态在疾病传播、移植后结果和DAA治疗需要方面是更关键的信息，在KDPI评分中应当进行相应的优化。
对捐赠者的分析发现，感染HCV的捐赠者具有有利的移植因素，包括年龄较轻，肥胖、糖尿病或高血压、或因中风而死亡的可能性较低。考虑到这些有利的风险因素，应鼓励肾脏移植中心使用这些肾脏。使用这些HCV阳性供体的器官，可以使每年移植的器官数量增加很多。并且研究表明，与拒绝这些肾源、继续等待“完美肾脏”相比，接受HCV阳性肾脏的死亡风险较低。
总而言之，在过去3年中，来自病毒携带者的肾脏被丢弃的情况明显减少。现在，HCV阳性供体的肾脏已经得到了合理的使用，但HCV病毒核酸阳性的肾脏仍有48%的弃置几率。
随着对这些器官的安全性越来越有信心，越来越多的人接受HCV的治疗，未来也会看到更多的捐赠者，这些肾脏也正在被越来越多的待移植者接受。
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参考文献：
[1] Su-Hsin Chang, et al.Trends in Discard of Kidneys from Hepatitis C Viremic Donors in the United States. CJASN January 2021, DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.10960720
[2] Venkatesh K, et al. Optimizing Utilization of Kidneys from Hepatitis C–Positive Kidney Donors. CJASN January 2021, DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.19431220
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