2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类发布
【据Neuro-Oncology 2021年6月29日报道】题：2021年中枢神经系统的肿瘤分类：摘要（作者：David N. Louis等）：
《Neuro-Oncology》于2021年6月29日上线了第5版第五版世卫组织中枢神经系统肿瘤分类(以下简称WHO CNS5)。在2016年更新的第四版修订版和中枢神经系统肿瘤分类分子和实用方法联盟（cIMPACT-NOW）的基础上，WHO CNS5介绍了推进分子诊断学在CNS肿瘤分类中作用的重大变化。同时，它仍然依赖于其他已建立的肿瘤诊断方法，如组织学和免疫组织化学。WHO CNS5建立了一些不同的方法来命名和分级中枢神经系统肿瘤，它强调了综合诊断和分层报告的重要性。介绍了新的肿瘤类型和亚型，其中一些基于新的诊断技术，如DNA甲基组图谱。本文综述了2021年第5版分类法的主要总体变化和各分类类别的具体变化。表1中列举了WHO CNS5的全部分类。
总体变化
一：中枢神经系统肿瘤分类学
随着分子生物标志物在脑和脊髓肿瘤诊断中的应用，如何进行肿瘤类型的划分也面临着重大挑战。有些肿瘤可以通过分子特征来定义，有些肿瘤利用分子特征辅助诊断，而其他一些肿瘤则无法应用分子方法诊断。正因如此，针对脑和脊髓肿瘤的分类是混合的。这种混合分类法代表了该领域的现状，但可能只是未来更精确归类的过渡阶段。表2列举了相关肿瘤对应的分子标记物。
二：中枢神经系统肿瘤命名法
对于中枢神经系统肿瘤命名，WHO CNS5遵循2019年CIMPACT-NOW UTRECHT会议的建议，使命名更加一致，更简单。仅使用了具有临床实用性的位置、年龄或遗传修饰。对于具有高度特征性的肿瘤，即使不是肿瘤名称的一部分，它们也被包括在肿瘤定义和描述中（例如，脊索状胶质瘤VS第三脑室脊索状胶质瘤）。此外，肿瘤名称反映的形态学特征并不是在所有该类型肿瘤中都会出现。最后，随着肿瘤类型分级的改变，诸如“间变性”之类的修饰词不再常规使用，因此，类似“间变性星形细胞瘤”和“间变性少突胶质细胞瘤”这样的熟悉名称并不出现在这一分类中。
三．用于中枢神经系统肿瘤分类的基因和蛋白质命名法
WHOCNS5使用HUGO基因命名委员会（HGNC）的基因符号和基因名称系统(https://www.genenames.org/)、人类基因组变异学会（HGVS）对序列变异的建议(http://varnomen.hgvs.org/)及《国际人类细胞遗传学命名体系2020染色体改变报告指南》。基因符号以斜体显示，但蛋白质和基因家族（如IDH基因家族）不以斜体显示。
四．中枢神经系统肿瘤分级
几十年来，中枢神经系统肿瘤分级与其他非中枢神经系统肿瘤分级不同。WHO CNS5已将CNS肿瘤的分级向非CNS肿瘤分级靠拢，但仍保留了过去CNS肿瘤分级的一些要素。WHO CNS5针对CNS肿瘤分级有两个具体方面的变化：使用阿拉伯数字（而不是罗马数字）和肿瘤按类型分级（而不是跨不同肿瘤类型）。
1.分级使用阿拉伯数字(而不是罗马数字)：
因为新版采用简化分类，分类下分级，在仅有简化分类名称的前提下继续使用罗马数字极易混淆，如“II”和“III”的印刷错误即可导致治疗方案的不同，故换用阿拉伯数字。
2.肿瘤按类型进行分级(而不是跨不同的肿瘤类型)：
如：星形细胞瘤 IDH突变型类别下可分为2，3，4三个级别
尽管如此，由于中枢神经系统肿瘤分级仍不同于其他肿瘤分级系统，WHO CNS5建议在分级时使用术语“CNS WHO分级”
五：NOS（非特指）和NEC（未分类）诊断
如cIMPACT所述，使用NOS和NEC可以有效地标识（1）缺乏必要的分子信息或（2）分子检测无法进行有效分类或结果为阴性的不明确的肿瘤诊断。NOS表示无法建立组织形态学联合分子水平的整合诊断，进而提醒肿瘤学家分子检测尚未进行或技术原因导致的分子检测的失败。另一方面，NEC表示已成功进行了必要的诊断性检查，但鉴于临床、组织学、免疫组织化学和/或遗传特征不相匹配，无法做出WHO整合诊断。NEC的名称提醒肿瘤学家，尽管进行了充分的病理检查，但检测结果不符合WHO的标准诊断。与WHO诊断一样，NEC和NOS诊断也应当通过分层整合报告。
六：新型诊断技术：甲基组谱
新技术的发展影响了肿瘤的分类。包括光学显微镜、组织化学染色、电子显微镜、免疫组织化学、分子遗传学，以及各种组学分析方法在内的各种方法和技术，相辅相成，彻底改变了肿瘤分类的方式。基于核酸的方法（如DNA和RNA测序、DNA荧光原位杂交、RNA表达谱）已经展示出在肿瘤诊断和分类的重要作用。随着WHO 第4版修订版分类的出现，全球范围内此类技术的应用进一步扩大。WHO CNS5加入了更多的分子方法对CNS肿瘤进行分类。
在过去的十年中，甲基化分析已经成为CNS肿瘤分类的有力方法。但仍应注意：1.甲基组谱不能替代基因组检测结果；2.校准阈值；3.如需依靠甲基组进行分类，应包含在定义中。
七：整合和分层诊断
由于分子信息在CNS肿瘤分类中的重要性日益增加，诊断和诊断报告需要将不同的数据类型组合成一个单一的“整合”诊断。WHO CNS5中显示了这样的整合性诊断。即使诊断术语不包含分子术语，也可能需要分子特征来进行诊断。因此，为了显示所有可用的诊断信息，强烈鼓励使用分层诊断报告，即：特点是在顶部有一个整合诊断，然后分层显示组织学、分子和其他关键类型信息。如表四所示：
八：新确认的类型和修订的命名法
对于一些肿瘤，虽然有研究支持，但仍有些问题没有得到解决。例如神经上皮肿瘤，PATZ1融合阳性，文献中仅报道了极其有限的病例数，且其组织病理学表现和临床进程存在明显的异质性，因此需要更多研究数据来评估这些病例是否能成为一种独特的肿瘤类型。分类中有3个暂定的命名用斜体字表示（具有独特病理特征但仍需研究支持）：具有少突胶质细胞瘤样特征及簇状核的弥漫性胶质神经元肿瘤（DGONC）；筛状神经上皮肿瘤（CRINET）；颅内间叶性肿瘤，FET-CREB融合阳性。表七列出了WHO CNS5中新增的肿瘤类型，表八列出了修订名称或位置的肿瘤。
胶质瘤分类的具体变化：
(1)成人型弥漫性胶质瘤
(2)儿童型弥漫性低级别胶质瘤；
(3)儿科类型弥漫性高级别胶质瘤
(4)局限性星形细胞胶质瘤
(5)胶质神经元性和神经元性肿瘤
(6)室管膜瘤(现在根据位置以及组织和分子特征进行分类)。
WHO CNS5认识到主要发生在成人(称为“成人型”)的弥漫性胶质瘤和主要发生在儿童(称为“儿科型”)的弥漫性胶质瘤之间的临床和分子区别。儿科类型的肿瘤有时可能发生在成人，特别是年轻人，而成人类型的肿瘤可能更少发生在儿童中。（尤其注意年轻患者的表型，可能存在交叉）将肿瘤分为成人型和儿童型弥漫性胶质瘤的分类应该是在明确区分这些预后和生物学上不同的肿瘤组方面向前迈进了一步。
以前，胶质母细胞瘤是根据微血管增殖和/或坏死的组织学发现来诊断的，包括 IDH 突变 (10%) 和 IDH 野生型 (90%) 肿瘤，但实际上它们具有非常不同的生物学和预后。在 WHO CNS5 中，胶质母细胞瘤将仅包含 IDH 野生型肿瘤。此外，成人中的 IDH 野生型弥漫性星形细胞肿瘤没有胶质母细胞瘤的组织学特征，但具有 3 个遗传参数中的一个或多个（TERT 启动子突变、EGFR 基因扩增或整个 7 号染色体的联合获得和整个 10 号染色体的丢失 [ 7 /−10]) 也将被归类为胶质母细胞瘤。即使没有微血管增殖或坏死，具有这些分子改变的 IDH 突变型星形细胞瘤的 WHO CNS 等级为 4级。 下图列举了一个综合诊断的示例：
结论：
需要注意的是，目前所有分类并不是完美的，它们反映的只是在目前知识背景下部分专家对于这一领域的理解。因此，和之前的版本一样，WHO CNS5应被视为一项仍在进行的工作，是中枢神经系统肿瘤分类的一个阶段。WHO CNS5试图以尽可能谨慎但渐进的方式在分类中引入新的知识，包括新确认的肿瘤实体、逐步淘汰表面上过时的肿瘤类型以及调整肿瘤分类学结构。希望这些变化及其解释能为世界各地的病理学家和神经肿瘤学家临床实践提供指导，并使中枢神经系统肿瘤患者获益。
（首都医科大学附属北京天坛医院王亚丽报道）