1)慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML），俗称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤（为获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。2)外周血粒细胞显著增多，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因；病程发展缓慢，脾脏多肿大。3)CML自然病程分为：慢性期（chronic phase，CP）加速期（accelerated phase，AP）急变期（blastic phase or blast crisis，BP/BC）1)1845年，Bennett描述了一例“肝脾肿大、脓血症导致死亡”的可能是肿瘤源性的病例，Virchow赋予Leukemia的名字，1872年，Neumann证实其起源于骨髓。2)100年后，首次在CML中发现染色体异常（费城染色体），开创肿瘤研究新时代。3)25年后，确认了BCR-ABL融合基因，明确了CML的发病机制。4)50年代白消安、60年代羟基脲、70年代异基因造血干细胞移植以及干扰素，人类坚实的脚步走在征服CML的道路上。5)1992年，靶向治疗药物STI571（伊马替尼）问世，开创了肿瘤的靶向治疗时代。1)我国年发病率为（0.39～0.99）/10万。2)各年龄组均可发病，以中年多见，国内中位发病年龄45~50岁。2)乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，脾大而有左上腹坠胀感。3)脾脏肿大为最显著体征，可达脐下，质地坚实；如发生脾梗死，则脾区压痛明显。5)白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血；极度增高时，可发生白细胞淤滞症。1)白细胞数明显增高，常超过20×109/L，可达100×109/L以上。2)血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始（Ⅰ+Ⅱ）细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。3)血小板可在正常水平，近半数病人增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。þ活性减低或呈阴性反应；治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。1)骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。1)95%以上的CML细胞中出现Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）。2)BCR-ABL融合基因编码的蛋白主要为P210，P210具有酪氨酸激酶活性。3)Ph染色体可见于各系细胞中；不足5%的CML BCR-ABL（+）而Ph染色体（-）。2)常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨痛，逐渐出现贫血和出血；脾持续或进行性肿大；对原来治疗有效的药物无效。3)外周血或骨髓原始细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞＞20%；不明原因的血小板进行性减少或增加。2)多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。4)外周血或骨髓中原始细胞＞20%或出现髓外原始细胞浸润。1)不明原因的持续性白细胞数增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可诊断。2)Ph染色体尚可见于1%AML、5%儿童ALL及25%成人ALL。3)不具有Ph染色体和 BCR-ABL 融合基因而临床特征类似于CML的疾病归入骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤。血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大，但血象及骨髓象无CML的典型改变。2)粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡；嗜酸、嗜碱性粒细胞不增多；1)原发性骨髓纤维化脾大显著，白细胞增多，易与CML混淆。2)外周血白细胞数多不超过30×109/L；外周血出现幼红细胞，泪滴状红细胞易见。4)Ph染色体及 BCR-ABL 融合基因阴性；JAK2V617F、CALR、MPL 基因突变多阳性。5)对于白细胞计数极高或有淤滞综合征表现的病人，可行治疗性白细胞单采。þ第一代酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI） 甲磺酸伊马替尼þ第二代TKI 尼洛替尼（nilotinib）和达沙替尼（dasatinib）。þ已取代了干扰素和异基因造血干细胞移植治疗CML的地位。þIM的完全细胞遗传学缓解率92%，10年总体生存率（OS）可达84%。þ随着服药时间延长，达到最佳疗效的病人比例会继续升高。þIM是2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化；þ治疗期间应监测血液学、细胞遗传学、分子生物学反应，以调整方案；þ可发生血液学毒性以及水肿、头痛、皮疹、胆红素升高等非血液学毒性。
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血液学反应（HR）
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完全血液学反应（CHR）
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PLT<450< span="">×109/L，WBC<10< span="">×109/L，外周血中无髓系不成熟细胞，嗜碱性粒细胞<0.05< span="">，无疾病的症状和体征，可触及的脾肿大已消失
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细胞遗传学
反应（CyR）
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完全CyR（CCyR）
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Ph+细胞=0
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部分CyR（PCyR）
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Ph+细胞1%~35%
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次要CyR（mCyR）
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Ph+细胞＞35%
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分子学反应（MR）
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完全分子学反应（CMR）
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在可扩增ABL1转录水平下无法检测到BCR-ABL1转录本
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主要分子学反应（MMR）
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BCR-ABL1IS≤0.1%（ABL1转录本＞10000）
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1)IM治疗失败时需进行BCR-ABL基因突变的分析；2)IM治疗失败或不耐受的病人可以选用第二代TKI，耐药病人也可以进行异基因造血干细胞移植；3)具有T315I突变的CML病人，宜行异基因造血干细胞移植或参加临床试验；4)达沙替尼除TKI活性外，还能够阻断Src通路，第二代TKI能够逆转大部分IM耐药，剂量100mg/d；可见到胸腔积液、水肿、头痛等不良事件；5)尼洛替尼剂量600mg/d，分两次；可见到肝功能异常、硬膜下血肿和QT间期延长等不良事件。
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突变类型
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治疗推荐
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T315I
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异基因造血干细胞移植或临床试验
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V299L，T315A，F317L/V/I/C
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尼洛替尼优于达沙替尼
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Y253H，E255K/V，F359V/C/I
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达沙替尼优于尼洛替尼
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其他突变
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TKI增加剂量
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1)分子靶向药物出现之前的首选药物；目前用于不适合TKI和allo-HSCT的病人。2)常用剂量300~500万U/（m2·d）每周3~7次，坚持使用，推荐和小剂量阿糖胞苷（Ara-C）合用，Ara-C常用剂量10~20mg/（m2 · d），每个月连用10天。3)CCyR率约13%，有效者10年生存率可达70%，其中50%长期生存。4)主要副反应包括乏力、发热、头痛、纳差、肌肉骨骼酸痛等流感样症状和体重下降、肝功能异常等，可引起轻到中度的血细胞减少；预防性使用对乙酰氨基酚等可减轻流感样症状。1)细胞周期特异性化疗药，起效快，用药后两三天白细胞即下降，停药后又很快回升。2)常用剂量为3g/d，分2次口服，待白细胞减至20×109/L左右时，剂量减半；降至10×109/L时，改为小剂量（0.5～1g/d）维持治疗。4)耐受性好，单独应用HU的CP病人中位生存期约为5年。5)用于高龄、有合并症、TKI和IFN-α均不耐受的病人以及高白细胞淤滞时的处理。2)高三尖杉酯碱（homoharringtonine，HHT）þAllo-HSCT是CML的根治性治疗方法，但在CML慢性期不作为一线选择。þAllo-HSCT仅用于移植风险很低且对TKI耐药、不耐受以及进展期的CML病人。2)病人的细胞遗传学、分子学BCR-ABL水平以及BCR-ABL的突变需要重新评估。3)未使用过TKI治疗的AP病人，可采用加量的TKI使病人回到CP，立即行allo-HSCT。4)BC病人，明确急变类型后，可以在加量TKI基础上，加联合化疗方案使病人回到CP，立即桥接allo-HSCT。5)移植的干细胞来源不再受限于全相合供体，可以考虑行亲缘单倍型移植。6)移植后需辅以TKI以减少复发，可预防性供体淋巴细胞输注增加疗效。7)进展期CML总体预后不佳，明显不如CP的移植效果。8)TKI桥接allo-HSCT治疗进展期CML，3年OS 59%。9)脐带血和NST移植一般不适用于BC病人，慎用于AP病人。1)TKI出现前，CML CP病人中位生存期约39~47个月，3~5年内进入BC终末期，少数病人CP可延续10~20年。þ干扰素治疗的OS较化疗有所提高，对干扰素的反应对预后有预示作用。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
