【每周一例】 116期 让人担忧的“肺不张”
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病例资料
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公众号精彩评论
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群内讨论
一切∮随缘:
左肺体积缩小，上叶可见一实变影，形态不规则，边缘平直，跨多个叶段，支气管壁增厚，病灶内部可见空洞影，平扫密度尚均匀，增强扫描可见低密度坏死，血管束穿行病灶内，纵隔多发淋巴结肿大，左肺舌段可见一类圆形孤立性结节影，边缘光滑，临床:无肺部症状，以脑出血入院，实验室:感染指标无增高，考虑:一元论左肺支气管结核，二元论:左肺上叶支气管结核，舌段肿瘤(腺癌)建议支气管镜检查。
晕晕菜:
患者老年男性，以突发头晕伴右侧肢体无力5小时入院。
有吸烟史。
辅助检查血常规中性分类百分比增高，降钙素原增高。
（一）胸CT：左肺固有上叶及舌叶上舌段膨胀不全，病灶对胸膜无侵犯，实变病灶内可见低密度区，及沿支气管内低密度区，增强扫描可见病灶强化，静脉期延迟，舌叶支气管纤细，气管外可见钙化淋巴结，冠状位病灶周围可见小的卫星灶
综合考虑感染性肉芽肿性病变
1、 结核?
2、 放线菌感染？
（二）右肺下叶前基底段实性结节，周围有短毛刺刺，冠状位可见分叶，不除外恶性病变，小细胞肺癌？
joyzhy:
老年女性，左肺上叶支气管壁增厚、周围钙化，远端肺实变，上叶体积减小、强化散在低密度区，临近纵隔多个饱满小淋巴结，考虑1结核，2，支气管内占位性病变。 体积小、增强未见确切肿块，散在钙化，提示慢性感染，综合考虑结核>肿瘤，建议结合纤维支气管镜检查。
那个人:
老年男性，脑出血，高血压病史，可能和肺没啥关系。如果相关，肺脑一元，临床会考虑肿瘤结核，奴卡，隐球菌，肺克等，影像，左侧胸廓缩小，左肺上叶外围大，肺门小的实变影，上叶支气管壁增厚，狭窄扩张？实变边缘平直为主，实变明显强化，有粘液栓，血管有破坏，实变周围有树芽，肺门淋巴结肿大伴钙化。支持结核。问题左肺下叶还有个膨隆结节，支气管关系密切。一元结核，或者上面结核，下面个癌？
张延军:
左肺上叶尖后段见条片状高密度影，界不清，贴于纵膈旁，密度不均匀，增强后见多发斑片状坏死区，界欠清晰，支气管铸型形成，相应尖后段支气管狭窄，闭塞，临近肺叶内见多发结节，偏清，下舌段见一小结节，位于胸膜下，纵隔及左肺门见肿大淋巴结，后者密度不均内夹杂钙化灶。临床以出血入院，考虑炎性，结核?建议支气管镜除外占位
红星:
男性，65岁。突发头晕伴右侧肢体无力5小时余。左侧丘脑出血破入脑室。
左肺上叶支气管变窄，管壁局限性增厚，相应左肺上叶见大片状实变影，内部见多发小空洞影，病变内侧缘边界较清晰，外缘边界不清，有渗出性病灶，部分边界平直，胸膜下见小结节状影。
增强扫描病灶呈明显不均匀强化，内部见斑片状坏死区，实变影中见多发微血管征象，血管显示粗细不一，毛糙。
考虑：鳞癌并左肺上叶不张、阻塞性肺炎。
鉴别诊断：淋巴瘤？
放射线:
左肺上叶大片实变，边缘平直收缩，部分边缘膨隆，密度不均，内可见低密度坏死，病灶内血管影模糊，左侧胸腔体积缩小，左肺上叶支气管开口处延壁增厚，纵膈淋巴结肿大，考虑鳞癌，鉴别支气管内膜结核
许慧良:
老年男性患者，因脑出血入院，白细胞及CRP、PCT正常，胸部CT：左肺上叶大片实变密度影，边界不规则，左上叶开口处见管壁明显增厚，增强扫描无明显强化，考虑恶性病变，鳞癌伴肺不张
丽:
老年男性，左肺上叶实变影，支气管截断，呈鼠伪状狭窄，增强后不均匀强化，可见坏死，内血管毛躁，周围可见阻塞性炎症，考虑恶性，鳞癌，另纵隔及左肺多发肿大淋巴结，左肺孤立结节，考虑转移。
谢加平:
左肺上叶大斑块影，密度不均匀，实性中等强化，伴随多灶坏死，支气管血管束破坏粗细不均，边缘毛糙，病灶边界有平直和膨隆，胸膜下栽赃征，左肺舌叶结节，左肺门和纵隔多发淋巴结肿大，首选肺炎型肺Ca，与TB鉴别，肺穿刺病检！
洪桥爱:
老年男性，既往长期吸烟史，此次因脑出血入院，CT提示左上肺容积缩小，左上叶支气管起始段狭窄，支气管壁增厚，可见钙化，左上尖段不张，可见粘液栓，腺泡结节，考虑支气管结核并肺不张；左下内前基底段结节，边缘膨隆，支气管截断，毛玻璃影边界清楚，增强无明显强化，考虑腺癌（粘液腺癌？）
山鹰勇涌:
肺癌是否埋藏在这个低密度里
不张的肺组织里有肿块？
这个结节血管是贴着边的，推挤的
不吝慷慨:
没有呼吸道症状，明显强化，中间多发坏死，支持结核，鉴别op和IMT
一切∮随缘:
这个结节纵隔窗和肺窗不一样大，感觉不是那么实
嘻嘻??:
里面多发低密度边界清楚，里面有类似支气管走形，里面有低密度
烨:
粘液栓病例，有强化支持肿瘤，无强化支持结核，这粒好像没强化，结核放前面
琦遇:
这个支气管粘液栓
鳞癌也可以，关键看近端
山鹰勇涌:
结核里面不是没有血管吗
这个低密度里有血管
和肌肉比，还是强化不明显
一切∮随缘:
血管受侵，变直僵硬
感觉有些强化与不强化影分界不太清
胸膜上还有很多结节
琦遇:
这个两支支气管粘液栓也可以
中间有血管，血管有破坏
结核和鳞癌都可以
这个粘液栓密度够高的，加个鉴别粘液腺癌
嘻嘻??:
里面这个大的低密度区有轻度强化？动脉期与静脉期相差10.7HU
若晗:
血管感觉像挤压，再破坏吧
结果：
回顾性分析
影像与临床：
1.老年男性患者，以脑血管意外入院，缺乏呼吸系统临床表现。
2.左肺主支气管不均匀狭窄。上叶支气管起始段未能显示，推测已阻塞。上舌段支气管狭窄，管腔外侧旁见钙化结节影，未见强化。
3.左肺上叶体积明显缩小伴实性密度区，后外缘以明显上移叶间裂为界，颇为清楚。萎陷之实性密度区密度不甚均匀，未见钙化，明显不均匀强化并见血管穿行，可疑“液性”低密度区，有沿支气管分布趋势。
4.影像纵隔窗与肺窗图像不能对应，但舌段仍可见散落小片影及类椭圆形结节影，结节影密度偏低不均，边缘光整，未见典型分叶及毛刺。
5.左上纵膈见增大淋巴结，轻度强化。
综合分析：
1.支气管改变应当是本例焦点。周围肺组织则可能因不张的存在而改变或掩盖了病灶的原貌，如形态及强化特点等等。
2.如支气管局限性腔内阻塞及相应腔内外结节影，加之相对少血供，更有利于肺鳞癌伴肺不张（或阻塞性肺炎）的判断。所谓“反S征”，这是较为经典的影像学表现之一，本例似乎不典型。
3.如果支气管受累较为广泛或散落，或伴钙化，或伴远段支气管扩张，或伴粘液潴留，则应想到结核的可能。本例部分老师判断结核，或着眼于此。
4.左上纵隔及主动脉窗增大且强化淋巴结，颇使人踌躇。
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