主治医师考试之肺胀

肺胀

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

　　要点一　概述

　　临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

　　早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出了病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴。

　　根据肺胀的临床证候特点，与现代医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内容进行辨治。但由于本病是临床常见的慢性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）等互参，注意与心悸、水肿（喘肿）、喘厥等病证的联系。

　　要点二　病因病机

　　（一）肺胀的病因

　　肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。

　　1.久病肺虚

　　2.感受外邪

　　（二）肺胀的基本病机及转化

　　病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

　　病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。

　　病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）肺胀的诊断要点

　　1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

　　2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

　　3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

　　（二）类证鉴别

　　肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮病是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此倶当联系互参，掌握其异同。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　慢性肺源性心脏病

　　1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）

　　（1）症状：患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。

　　（2）体征：肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。肺动脉高压和右心室肥大体征：①肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。

　　2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）

　　多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。

　　（1）呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状：低氧血症除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。二氧化碳潴留头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

　　（2）心力衰竭以右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。因右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

　　3.并发症

　　（1）肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。

　　（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。

　　（3）心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。

　　（4）休克：休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①中毒性休克由于严重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；③失血性休克由上消化道出血引起。

　　（5）消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血；或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。

　　（6）其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　4.实验室及其他检查

　　（1） X线：除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大。

　　（2）心电图：主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等。

　　（3）超声心动：可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象。

　　（4）动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg。PH值因机体对酸、碱代偿情况不同而异，可正常、降低或升高。

　　（5）血液检查：血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高。

　　（二）鉴别诊断

　　1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠心病与肺心病同样多见于中老年患者，两者均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀，而肺心病患者的心电图V1～V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变，但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、T改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别。值得注意的是，肺心病伴发冠心病者临床并非罕见，应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查，加以鉴别。

　　2.肺心病与原发性扩张型心肌病

　　扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易误诊为肺心病。但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。超声心动图检查可资鉴别。

　　3.肺心病与风湿性心脏病

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆。但该病多见于青少年，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺气肿、右心肥厚增大体征，X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型Ｐ波。超声心动检查可示右房、右室增大及肺动脉高压征。

　　要点五　辨证论治

　　（一）肺胀的辨证要点

　　1.辨标本虚实

　　肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。

　　2.辨病情轻重

　　肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，病势相对属轻。凡见鼻煽气促，张口抬肩、目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，即表示病情加重。需注意有无寒热表证相兼。肺胀危重者，可见心慌动悸，面唇发绀，肢体浮肿，吐血、便血、谵妄、嗜睡昏迷，抽搐或厥脱等候。临床见此，需急救处理。

　　（二）肺胀的治疗原则

　　治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

　　（三）肺胀的分证论治

　　1.痰浊壅肺证

　　胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

　　治法：化痰降气，健脾益肺。

　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。

　　加减：若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

　　2.痰热郁肺证

　　咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。

　　3.痰蒙神窍证

　　神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

　　治法：涤痰，开窍，息风。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

　　4.阳虚水泛证

　　心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，化饮利水。

　　代表方：真武汤合五苓散加减。

　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。

　　5.肺肾气虚证

　　呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。

　　常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　肺心病

　　1.控制感染

　　由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。肺心病并发的感染多为混合性感染，故应采取联合用药。根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更为合理。

　　2.改善呼吸功能

　　抢救呼吸衰竭需采取综合措施，如缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行无创呼吸机、气管插管或切开和呼吸机辅助通气等。

　　3.控制心力衰竭

　　可适当选用利尿剂和强心剂。

　　（1）利尿剂：宜短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂。一般可用氢氯噻嗪25mg，每日1～3次，合用螺内酯40mg，每天1～2次。

　　（2）强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且易引起中毒，强心剂的剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快、排泄快的强心剂。用药期间应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物不良反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率>100次/分）者；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；④出现急性左心衰竭者。

　　（3）血管扩张剂：血管扩张剂如酚妥拉明等，以10%葡萄糖注射液500ml加酚妥拉明10～20mg，静脉滴注。也可用硝酸甘油等缓慢静脉滴注。

　　（4）控制心律失常房性：异位心律随着病情好转，多可迅速消失。如经治疗仍不能消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗；对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、丙吡胺等药物。另外，还要注意避免应用普萘洛尔等肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

　　4.糖皮质激素的应用

　　在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭。可用甲强龙40～80mg、氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，病情好转后逐渐停用。

　　5.降低血黏度

　　肝素50mg、山莨菪碱10mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次，共7～10天，可降低痰及血液黏滞性，解除支气管痉挛。川芎嗪240mg/d加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，每天静脉滴注1次，共10天，有降低血黏度、改善微循环、抗凝及扩血管作用。

　　6.并发症的处理

　　（1）肺性脑病的处理除上述治疗措施外，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。发现脑水肿时可快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时6～8小时重复1次。肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。应积极予气管插管进行机械通气。

　　（2）其他酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。

　　7.缓解期

　　（1）呼吸锻炼：是为了增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率，变浅速呼吸为深慢呼吸。呼吸锻炼时除采用腹式呼吸外，还必须缩拢口唇进行呼气，这样可延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细小气道呼气时过早闭合。

　　（2）增强机体免疫力：肺心病患者机体免疫力大多是降低的，积极提高肺心病缓解期患者的免疫力，对延长其缓解期，减少急性发作次数具有重要的意义。常用药物有转移因子、胸腺素、干扰素、人体丙种球蛋白等。