『8分钟创伤』pilon骨折切开复位内固定术
绝大多数pilon骨折患者需行手术治疗，在手术最终固定方式的选择中，切开复位内固定治疗是关节面精准复位的最佳方法。今天，就来系统的了解一下pilon骨折切开复位内固定术的手术技巧。
pilon骨折手术入路选择及注意事项
由于Pilon骨折较为复杂，为了固定不同的骨块，可采取的入路较多：
▲ pilon骨折切开复位内固定可以采取的手术入路
A：前内侧入路；B：前外侧入路；C：腓骨后外侧入路；
D：胫骨后外侧入路；E：后内侧入路；F：内侧入路
根据患者骨折累及的部位不同，可采取不同的入路联合固定。应注意避免切口距离过近，一般要求腓骨后外侧切口距离前方切口7cm以上，避免前方皮桥的缺血坏死。
对于合并腓骨骨折的Pilon骨折，可采用腓骨后外侧入路联合胫骨远端前内侧入路，以保证皮桥距离，减少手术切口并发症。
Pilon骨折手术入路的局部血管与神经
大隐静脉与隐神经：大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方约1cm，沿小腿内侧缘伴隐神经上行。
腓深神经与胫前动静脉：腓深神经多位于足背动脉内侧，经伸肌下支持带深面，与胫前动脉相伴而行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后在胫骨前肌与拇长伸肌之间下行至足背。
腓浅神经：腓浅神经自腓骨颈水平从腓总神经分出，走行在腓骨长肌深方，在远端走行于腓骨短肌前缘。
A：图中显示为大隐静脉与隐神经在内踝走行，在胫骨前内侧入路浅层解剖时应注意保护以上结构
B：图中显示为腓深神经、胫前动脉及腓浅神经走行，在胫骨前外侧入路深层解剖时，应注意保护以上结构
腓骨远端后外侧入路
在切口正下方切开深部组织，于腓骨长短肌后方和第三腓骨肌前方间隙暴露腓骨。
应注意保持皮瓣的全层厚度，减少分层剥离；
腓浅神经位于切口前方，分离时应注意保护，尤其在切口近端操作时需特别注意；
在解剖后方时，应当注意小隐静脉和腓肠神经的保护。
A：外侧入路的浅层分离，注意保护腓浅神经、小隐静脉和腓肠神经
B：外侧入路的深层剥离，有限剥离骨膜，避免过多的血供破坏
在骨折部位剥离骨膜。
为保护腓骨血供，只剥离开骨折断端周围骨膜，足够直视下复位骨折即可，而不需要大面积剥离。
Volkmann骨块的显露：
通常采取间接复位Volkmann骨折块，当无法间接复位该骨块时，可经外侧入路切口手术进行显露。
A：volkmann骨块的有限暴露，注意保护腓侧肌腱腱鞘，向背侧牵开腓骨长肌及肌腱，有限显露胫骨远端后外侧缘
B：Volkmann骨块的扩大显露：屈拇长肌边缘，腓骨肌后方切开筋膜，注意保护腓肠神经，向前牵引腓骨肌并向后牵引屈拇长肌和跟腱，暴露胫骨后表面，显露骨折，有限剥离骨膜显露胫骨远端后缘
于腓骨远端后缘切开筋膜，注意保护腓侧肌腱腱鞘。
向背侧牵开腓骨长肌及肌腱，显露胫骨远端后外侧缘。
如有限暴露不足以复位和固定大的Volkmann骨块，可在屈拇长肌边缘，腓骨肌后方切开筋膜。注意后方的腓肠神经。向前牵引腓骨肌并向后牵引屈𧿹长肌和跟腱。
暴露胫骨后表面，显露骨折，骨膜做有限剥离，复位后方胫骨骨折块。
胫骨远端前内侧入路
体位与术前准备：
平卧位，硬膜外麻醉或全麻。
患肢大腿上止血带。
术前抬高患肢或驱血带驱血后止血带充气。
▲ 取平卧位，通过髋部外旋来显露足的内侧
切口体表投影：
在胫骨前嵴外侧1cm左右，向下跨过胫前肌腱，斜向内踝下方。
注意此切口应同腓骨后外侧切口距离＞7cm，否则有可能造成皮桥缺血坏死。
▲ 前内侧入路的切口皮肤投影，图中虚线为关节线的体表投影
手术入路：
切开皮肤、皮下组织、伸肌支持带，将胫前肌腱牵向外侧，切开踝关节囊，可以显露胫骨远端前面和踝关节面。
▲ 切开皮肤、皮下组织即可见浅层伸肌支持带
▲ 切开伸肌支持带并拉开胫前肌腱
▲ 切开关节囊显露胫骨前方和踝关节
注意不要在皮下组织内游离，否则加重软组织的损伤，导致皮肤坏死等并发症。
胫骨远端前外侧入路
体位与术前准备：同胫骨远端前内侧入路。
切口体表投影：
通过两踝连线的中点，自踝关节近端10cm，在关节前方做一15cm长的纵行切口。
▲ 胫骨远端前外侧切口皮肤投影，横向虚线示关节面投影线，纵向虚线示胫骨嵴沿线
手术入路：
切开皮肤和皮下组织，保护腓浅神经。
▲ 保护腓浅神经
切开伸肌支持带，在拇长伸肌腱内侧有胫前动脉和腓深神经，注意保护。
▲ 在拇长伸肌腱和趾长伸肌腱间保护血管神经束
向内牵开血管神经束和拇长伸肌，向外牵开趾长伸肌腱。切开关节囊，显露胫骨前方和踝关节。
A：可采取牵开拇长伸肌腱，在其下方切开，避免损伤外侧的血管神经
B：切开关节囊，可显露胫骨远端前部和踝关节
骨折的复位与固定
Pilon骨折的复位顺序遵循以下步骤：
解剖复位并重建腓骨的长度，为胫骨骨折复位提供参考。
胫距关节面解剖复位，恢复胫骨的长度和下肢力线，矫正成角及旋转畸形。
干骺端骨缺损植骨。
实施坚强的内固定。
腓骨的复位与固定
对于腓骨的简单骨折，必须首先解剖复位。
通过下胫腓韧牵动与腓骨相连的骨块复位，即前外侧的Chaput骨块和后外侧的Volkmann骨块在下胫腓韧带的牵拉下恢复到正常的解剖位置上，为胫骨其他骨块提供复位标志或参考，此为胫骨关节面复位的关键步骤。
如果腓骨没有复位，踝关节很可能发生外翻。
A-B：pilon骨折合并腓骨骨折患者，术前X线正侧位片。可见腓骨短缩畸形，踝关节明显外翻
C-D：术中首先解剖复位腓骨并固定后，胫骨远端骨块由于下胫腓韧带和周围软组织的牵引作用自行复位
大多数腓骨骨折选用拉力螺钉及1/3管型钢板或3.5mm加压钢板固定。腓骨的解剖型锁定钢板具有角度稳定和整体固定等优势，是骨质疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折内固定的良好选择。
近端3枚螺钉固定，远端2~3枚螺钉固定。
对于严重粉碎无法判断长度的腓骨骨折，可先复位胫骨骨折，恢复胫距关节面的解剖结构和下肢的力线。根据胫骨长度判断腓骨长度，用桥接钢板技术固定，此时允许一定程度的短缩。
胫距关节面的重建
如前所述，腓骨解剖复位后，下胫腓韧带牵动与其相连的前外侧骨块（Chaput骨块）和后外侧骨块（Volkmann骨块）复位，为其他骨块复位提供参考。
通过骨折片显露关节面：避免过度剥离骨膜，以下胫腓前韧带为合页，向外翻开Chaput骨块显露受累的关节面。
▲ 以下胫腓前韧带为合页，向外侧翻开Chaput骨块显露关节面。A：术中情况；B：示意图
复位顺序：由后向前、由内向外——先复位Volkmann骨折块，然后复位关节面，再复位内踝，在干骺端植骨后，“关书样”复位Chaput骨块。
复位Volkmann骨折块的方法：
将足极度背屈，利用后方关节囊与跟腱的牵拉作用将骨块复位。
经皮或腓骨切口应用复位钳，钳夹后侧骨块复位。
或从后外侧置入骨钩，骨膜剥离子撬拨复位
也可在前方骨块复位后，从前方应用拉力螺钉辅助复位。
复位后，可以应用克氏针，将后方骨块临时固定于胫骨干或腓骨上。
▲ 后方 Volkman骨块复位技巧
A-B：可以应用复位钳、骨钩、剥离子等工具，钳夹翘拨复位后方骨块
C-D：经前方钢板的拉力螺钉，复位后方的 Volkmann骨折块
E：复位后应用克氏针，将骨折块临时固定于腓骨或胫骨干
复位关节面的方法
较大关节面骨块的处理方法：参考已获得解剖复位的骨块进行复位，复位后克氏针临时固定。
▲ 示意图
较小的关节面骨块处理方法：以距骨顶为模板，直视下应用骨膜剥离子翘拨复位关节面。多根克氏针临时固定，重建关节面。
▲ 示意图
整体塌陷的冲床死骨处理方法：以距骨顶为模板，骨刀在距离关节面约1.5cm处，将软骨、软骨下骨整体向远端推移复位。
▲ 整体压缩的关节面，应以距骨关节面为模板，用骨刀将软骨和软骨下骨一起向远端推移复位。复位后克氏针临时固定
将重建的关节面作为整体同胫骨干连接，调整关节面同胫骨干的角度，恢复下肢力线，临时固定。
干骺端缺损处植骨
如果干骺端骨质缺损明显，用自体或异体的松质骨，或人工骨植骨。
然后关书样复位Chaput骨块。并临时固定。
▲ 干骺端缺损处植骨,然后关书样复位Chaput骨块
内固定选择
对于骨质疏松病人可选择锁定钢板，增加整体固定的稳定性。
内侧钢板对于内踝部分骨折有良好的固定和支撑作用，利于踝穴宽度的恢复。
▲ 放置于内踝的内侧锁定钢板
前外侧钢板可以较好地固定前、后面的骨块。螺钉平行于关节面经软骨下骨置入，可以对关节面起到承托的作用，防止关节面的进一步塌陷。
▲ 放置于前方的前外侧钢板，其远端螺钉平行于关节面，可起到良好的承托作用
如果需要可以联合前外侧钢板和内侧支撑钢板同时固定。
▲ 对于较复杂的骨折，可以采取前方、内侧联合钢板固定
▲ 胫骨采用前外侧钢板结合内侧支撑钢板固定，术后X线片
骨折复位后，尽量选择经小切口，沿皮下插入钢板，经皮螺钉固定，避免过度的切开，对局部软组织破坏。
▲ 骨折复位后，可选沿皮下插入钢板，经皮螺钉固定
闭合伤口
有足够的软组织层覆盖骨和内置物，可一期关闭切口。
注意缝合伸肌支持带，防止肌腱滑脱。
放置引流。
切口张力大者，无张力缝合前内侧切口，暂时将后外侧切口开放，可应用持续负压吸引治疗覆盖伤口，并减少水肿，促进肉芽组织生长，术后5~10d二期缝合或植皮。
切口缝合方法可以参照Donati-Allgöwer改良垂直褥式缝合法，减少皮肤血供破坏。
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根据术中固定稳定情况，决定是否保留跨踝外固定架。
术后处理
抬高患肢。术后第一周，保持外固定架或石膏托中立位固定，避免踝关节运动刺激软组织进一步水肿。
根据引流量拔除引流管
使用外固定时，指导患者护理针道。
根据术中固定稳固情况，术后2周左右，可行功能锻炼，6周内避免负重。
6周后根据愈合情况开始部分负重，并积极活动关节，避免术后踝关节僵直。
根据骨折愈合情况，约3个月后恢复正常负重。
经验和教训
软组织损伤的控制和分期治疗：
入院后应当立即评估神经、血管、软组织情况。
距骨脱位，骨折畸形压迫皮肤软组织者，立即行手法复位，跟骨牵引术或跨踝外固定架等初始治疗。
注意外固定架的针道不要通过二期手术的切口。
皮肤皱纹恢复，张力性水疱愈合，皮肤瘀斑改善时，可以开始二期手术。
二期切开复位内固定术的切口不要通过有水疱等损伤较重的皮肤。
关闭切口时应尽量保持无张力缝合。
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