「原发性震颤诊治指南」7大更新要点速览！
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原发性震颤（essential tremor，ET）也称特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病。ET在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率约为4.6%。
传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状性疾病。但是随着对疾病认识的不断加深，目前认为ET是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。
为了进一步规范和优化我国ET的治疗行为和提高治疗效果，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组，组织相关专家在2009年版《原发性震颤的诊断和治疗指南》（以下简称“2009版指南”）的基础上，结合近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》（以下简称“2020版指南”）。
那么，2020版指南究竟有哪些更新和亮点呢？下面让我们一起来学习一下吧。
结构概览：2020版指南一睹为快！
2020版指南的总体结构具体见下图，主要包括ET的诊断和治疗两部分。我们对2020版指南在2009版基础上所做的改动进行了标注。其中黑色代表变动不大或未变动的部分，红色代表新增、修改或删除的内容。
逐条解析：七大变化娓娓道来
2020版指南中对ET的临床症状描述更加详细，并增加了ET叠加的概念，即部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征。同时，将ET叠加作为疾病诊断的标准之一。
ET的主要诊断依据是病史、临床表现及体格检查。在2020版指南中新增了辅助检查的内容，主要用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择相关辅助检查，具体包括：
实验室检查：检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。
神经影像学检查：头颅MRI主要用于排除颅内病灶以及与小脑疾病或创伤后事件相关的震颤；多巴胺转运体PET/SPECT显像用于排除多巴胺能神经元变性相关疾病，如帕金森病。
神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用；加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用。
基因诊断：LINGO1、NOTCH2NLC等基因的异常与ET发病相关；其他多核苷酸重复突变的检测有助于对脊髓小脑性共济失调等的鉴别诊断。
临床评估：主要通过量表评估两方面，一是震颤严重程度，而是震颤导致的功能障碍和生活质量下降。
2009版指南的诊断标准包括核心诊断标准、支持诊断标准和排除标准。2020版指南的诊断标准包括必要诊断条件、ET叠加和排除标准。
2020版指南中将原2009版指南中的支持标准“病程超过3年”改为了必要诊断条件，删去了2009版支持诊断标准中的“有阳性家族史”、“饮酒后震颤减轻”；并新增ET叠加作为诊断标准之一。
在排除标准中，2009版指南中疾病诊断的排除标准主要包括生理亢进性、药源性、神经系统外伤、精神性震颤以及突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。2020版指南则描述得更加详细。
图2：2009年版和2020版指南中的ET诊断标准对比
鉴别诊断上，2020版指南主要对肝豆状核变性的鉴别作了更加详细的描述。
2020版指南更加详细地介绍了ET的治疗原则。在具体的药物治疗方案中，2020版指南中增加了每项药物的当前临床研究结果展示，包括药物疗效和不良反应等。同时，在推荐意见中增加了对不同药物使用的推荐等级和证据强度。
表1：2020版指南的药物治疗推荐意见
总体而言，一级和二级推荐的药物不变，但在部分药物的具体用量方面略有调整，例如：2009版指南中对普萘洛尔的剂量推荐为“一般不超过90 mg/d；标准片每日口服3次，控释片每天1次，早晨服药”。
2020版指南中推荐的用法为“从小剂量开始（10 mg/次，2次/d），逐渐加量（5 mg/次）至 30~60 mg/d 即可有症状改善，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60~240 mg/d”，其他药物的具体用量推荐可参考指南原文。三线用药方面，不再推荐氯氮平，强调“普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治疗震颤的证据不足”。
关于手术治疗，两个版本的指南均推荐深部脑刺激（DBS）为药物难治性ET的首选治疗方法。2020版指南对DBS的描述和临床试验数据展示更加详细。
除了DBS，2009版指南还推荐了立体定向丘脑毁损术，认为其能够较好地改善震颤。但是在2020版指南中，推荐的是一种新型的微创消融治疗方法——磁共振成像引导下的聚焦超声（MRI gFUS）丘脑切开术。
数据表明MRI gFUS丘脑切开术可使患者震颤症状改善超过60%。不良反应包括共济失调、感觉异常等，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170mm3时，不良反应的发生风险明显增加。
图3：2020版指南手术治疗推荐意见
2020版指南新增了ET康复护理的推荐。康复治疗的目的，是在药物治疗的基础上，最大限度地延缓疾病的进展，改善各种功能障碍，最终改善ET患者的生活质量。指南强调，需根据患者疾病严重程度及各种功能障碍的类型和程度，制定个体化康复目标和针对性康复治疗措施。
2020版指南推荐了运动疗法和智能辅具两类方法：
运动疗法：对于ET患者应适度进行有氧运动，其中抗阻力训练是最常见的运动疗法，其主要目的是训练人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目。通过抗阻力训练，姿势性震颤可显著减少，ET患者获益显著。其他常见的运动疗法还包括：肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。
智能辅具：对于震颤严重患者，可使用防抖勺等可穿戴设备来帮助患者进食，提高患者的生活质量。此外，震颤矫形器通过对人体骨骼系统施加适当的矫正力也能改善患者的震颤症状。
有研究证据表明部分ET患者有家族史，多呈常染色体显性遗传模式。因此遗传咨询是ET的预防重点。
2020版指南认为，在明确基因诊断的前提下，可以通过产前诊断和植入前诊断预防缺陷患儿的出生。遗传咨询包括向家长解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响，并在患者和家庭成员知情和自愿的前提下开展基因诊断和产前诊断。
参考文献：
本文首发：医学界神经病学频道