*仅供医学专业人士阅读参考
一个疾病的病因可能是常见的，也可能会是意想不到的，或是不常见的；不同区域饮食习惯不同，疾病谱也不尽相似。疾病诊断会改变整个治疗计划，也可使患者避免不必要的有创检查以及额外的花费。颅内影像“满天星”是指脑内多发局灶性病变，周围伴有明显水肿，注入对比剂后呈环形或结节样强化，散落分布，常见于脑转移瘤、脑囊虫、结核性脑膜炎，而今天分享给大家的病例，病因不常见，与饮食习惯相关，易误诊误治，如何正确诊断呢？大连大学附属新华医院神经内科唐伟主任的解析如下：女性，34岁，云南拉祜族人，因头痛，呕吐20天，意识障碍2天入院。患者20天前出现头痛，为持续性胀痛，全头痛，并伴有呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性。给对症治疗无好转，2天前，患者意识不清，呼之不应，为进一步诊治来医院，以意识不清待查收入院。发病以来，患者无发热，无抽搐，大小便失禁。查体：心率56次/分，体瘦，重度营养不良，体重45公斤，浅昏迷状态，压眶反射存在。偶有躁动，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔3.0mm，光反射灵敏。颈强（+），克氏征阳性。疼痛刺激四肢均有反应。双侧病理征阴性。患者居住在云南贫困地区，丈夫残疾，患者为家庭主要劳动力。育有一女。否认有毒品接触史。有吃生肉的习惯，常吃生猪血凉拌生猪皮（见下方图1）。
入院后完善头CT提示，双额叶、左枕叶、双侧基底节区可见片状低密度影，左枕叶病灶较大（见图2）。血囊虫抗体试验是可疑阳性。腰穿脑脊液脑压180 mmH2O，蛋白0.82g／L，葡萄糖1.94 mmol／L，氯化物106 mmol／L，细胞数43X106/L，单核细胞占90%。头MRI示病灶形态多为结节状，团块状或斑片状，T1WI序列表现为中等偏低信号，在T2压水序列上多为高信号，在病变周围脑实质伴不同程度水肿信号。ADC相弥散不受限（见图4、图5、图6）。头MRI增强扫描病变区可见弥漫大小不等结节状及环形异常强化信号影，可见“偏心靶征”。脑膜亦见条状及结节状异常强化（见图7、图8）。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛为阴性，初步诊断为脑囊虫，给予苯达唑口服，驱虫期间地米10mg，甘露醇一天一次，治疗8天，病情无明显好转。进一步头MRI阅片，脑脊液弓形虫IgG抗体（+）（见图3），修正诊断。治疗：磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）1.44g/次，口服，3次/d；阿奇霉素0.5g/d，静脉注射，1次/d；甲强龙针80mg，每日一次静点；甘露醇250ml，每8小时静点。
图2：头CT示双额叶、左枕叶、双侧基底节区可见片状低密度影，左枕叶病灶较大
图4：T1WI序列额叶、左枕叶、双侧基底节区、小脑可见片状偏低信号左枕叶病灶较大。
图5：T2压水序列上双侧顶叶多为高信号，双侧基底节区、小脑、左枕叶可见“偏心靶征”。中间低信号，外周高信号，病变周围脑实质伴不同程度水肿信号。
图6：ADC相病灶多为等信号与高信号，弥散不受限。
图7：头MRI增强扫描矢状位可见额、顶、枕、小脑、基底节区弥漫大小不等结节状及环形异常强化信号影，可见“偏心靶征”。
图8：头MRI增强扫描轴位可见额、顶、枕、小脑、基底节区弥漫大小不等结节状及环形异常强化信号影，可见“偏心靶征”。脑膜亦见条状及结节状异常强化。弓形虫脑病的常见颅内影像表现是多发局灶性病变，周围伴有明显水肿，注入对比剂后呈环形或结节样强化，病灶通常位于皮髓质交接处、基底节及丘脑，其他的位置如脑干、胼胝体等较少见。（1）发病部位以额叶、基底节及丘脑为主，而脑室、脑室管膜很少受侵害；（2）颅内见多发病灶，病灶的形态以类圆形或结节状为主；（3）病灶的信号主要表现为T1WI低信号，T2WI多为高信号；（4）增强后病灶的强化形式主要表现为环形强化、花瓣样和结节样强化；（5）磁共振T1WI增强后的“靶征”具有一定的诊断意义，“偏心靶征”是弓形虫病典型的MR表现，包括3层：最内层强化核心（偏心多见），中间是低信号区，最外层是高信号强化环。特异性为95%，敏感性为25%。本患CT提示双额叶、左枕叶、双侧基底节区可见片状低密度影，左枕叶病灶较大。头MRI示病灶形态多为结节状，团块状或斑片状，T1WI序列表现为中等偏低信号，在T2压水相上多为高信号，可见“偏心靶征”，在病变周围脑实质伴不同程度水肿信号。病灶ADC相弥散受限不明显。增强扫描病变区可见弥漫大小不等结节状及环形异常强化信号影，可见“偏心靶征”。脑膜亦见条状异常强化。符合脑弓形虫病的影像学特征。
图9：1.外层高信号强化环；2.中间是低信号区；3.内层强化核心（偏心多见）弓形虫病在脑内可形成急性或慢性炎性病变。较轻的病变可见血管周围炎、细胞浸润和胶质细胞增生结节。我们头MRI增强所看到的小灶强化即为增生结节。病变较重时，灰质和白质内可见坏死灶及成片的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，并与增生的胶质细胞构成肉芽肿样结构（偏心靶征内层高信区）。我们还可以见到所谓的弓形虫脓肿，即病变中心为坏死的细胞碎屑（偏心靶征中间低信号区），周围是水肿及炎性脑组织；血管异常，包括血管周围及血管壁内淋巴细胞浸润（偏心靶征外层高信号区）；内皮细胞肿胀，血栓形成，管壁纤维素样坏死及管腔纤维化闭塞。在脑组织坏死灶内及其周围可见弓形虫病原体。有学者认为增强后环形强化与病灶周围环绕的炎症改变及血管增生有关。并指出血管壁巨噬细胞的浸润破坏了血脑屏障是产生强化的主要原因。弓形虫是一种专性细胞内寄生原虫，具有广泛的宿主群并在世界范围内流行，常见易感因素包括与家猫密切接触、进食生肉或半生肉类、密切接触含有卵囊的泥土、水及血液等。患者常因误食卵囊或被动物咬伤而感染。部分地区（如云南）的居民喜欢吃生肉或半生肉类，如果肉中有存活的卵囊，则摄入后可能会发生感染。本患者有食用生肉史，应为其感染弓形虫的原因。有研究表明，在处理生肉后不经常清洗厨房用品与弓形虫感染具有相关性弓形虫以任何途径进入人体后，可以直接或经淋巴和血液侵入到各种组织、器官的有核细胞内，也可通过吞噬细胞的吞噬作用进入细胞内。速殖体是主要致病阶段，具有抗原性。人类对弓形虫缺乏先天性免疫。感染早期，弓形虫速殖体在有核细胞内迅速繁殖，形成假包囊；当细胞结构被破坏时速殖体从细胞内释出，再次侵入邻近的细胞，如此反复。健康成人获得性感染多呈无症状带虫状态。当宿主免疫抑制或免疫系统受损时，体内虫体活化，出现播散性感染，加重病变甚至造成死亡。因此其病变的发生和发展与虫株的毒力和机体的免疫状态密切相关。本例患者居住在云南贫困地区，丈夫残疾，患者为家庭主要劳动力。体质瘦弱，育有一女，营养状态差，机体免疫力低下，有生吃肉史，致疾病发生。
（1）结核性脑膜炎：增强小环状强化大小相似，散落分布，水肿中度，且累及脑干，病变分布以颅底区域为主，为“白靶征”。（2）脑转移瘤：转移灶可分布于脑的任何部位，由于主要通过动脉播散，癌栓易在动脉（特别是大脑中动脉）末梢滞留，因此幕上（5/6）的脑转移瘤较幕下（1/6）的多见。幕上以额、顶和颞叶多见，占70%以上，幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等，为“黑靶征”，为肿瘤性病变引起。本患以基底节为主，与之不符。（3）脑囊虫：一般囊虫多分布于脑灰白质交界处，但分布于灰质核团是其相对具有特征性的一个影像学表现，更多累及底节区的灰质核团以及皮层，皮层的病灶环形完整，为“白靶征”。（见图3）
图11：上示影像依次为结核性脑膜炎、脑转移瘤、脑囊虫脑弓形虫病呈急性或亚急性起病，急性者脑损害呈弥漫性，亚急性者多为局灶性脑损害，后逐渐发展至脑部弥漫性损害。依据病灶发生的部位可分为脑室型、脑实质型和混合型。脑室型以颅内高压和脑膜刺激征为主要表现；脑实质型可出现癫痫、颅内高压、神智改变、感觉运动障碍、失语和脑神经损害等症状。（1）严重免疫缺陷的获得性免疫缺陷征（AIDS）患者、其他原因造成的免疫力低下者；（2）临床症状及体征：可表现为头痛、发热、局灶性神经系统异常、癫痫发作、精神错乱、行为变化、共济失调、颅神经麻痹、视觉异常等；（3）实验室检查：抗弓形虫IgG抗体阳性，脑脊液检查表现为以淋巴细胞为主的白细胞增高，伴有嗜酸性粒细胞和蛋白质增高；（4）影像学检查：头颅CT或MRI可见境界清晰的环形强化伴或不伴周围水肿；
本患亚急性起病，有吃生肉史，营养不良，主症头痛、呕吐、意识障碍。脑脊液抗弓形虫IgG抗体阳性，头颅CT或MRI可见境界清晰的环形强化，偏心靶征，目前治疗3天，现未见明显效果。
抗弓形虫治疗疗程至少6周。若诊断较为明确而治疗6周后影像学表现改善不明显，可适当延长疗程。（1）推荐方案：磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）（1.44g/次，口服，3次/d）联合克林霉素（600mg/次，静脉注射，每6h 1次）或阿奇霉素（0.5g/d，静脉注射，1次/d）。（2）推荐方案：联磺甲氧苄啶片（1.44g/次，口服，每8h 1次）联合克林霉素或阿奇霉素。（3）推荐方案：克林霉素联合阿奇霉素：当患者对磺胺类药物和乙胺嘧啶等不耐受时可选用此方案。（1）糖皮质激素：激素辅助治疗应仅用于存在局部脑病变或水肿相关性占位效应者。（3）降颅压：伴高颅压的患者可使用甘露醇等脱水剂进行对症治疗。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：唐伟 大连大学附属新华医院神经内科；姚琳 云南省耿马县人民医院内一科
责任编辑：陆离先生
