脉诊基础

古代脉法最得人心的当属李时珍先生的濒湖脉学28脉，是我们中医诊断学脉诊讲课的蓝本，与现代脉法中齐向华老师的系统辨证脉学的25对脉象要素相得益彰。我认为系统辨证脉学最大的优势在于用其物理语言描述脉象特征使初学者找到入手点，有经验的临床工作者找到未曾命名的脉法或手下感觉，让复杂混乱的脉法找到规范客观的指标，为执着于脉诊研习却习不得法的人找到练习方法。在系统辨证脉学培训班上，我的师兄师姐演示过，他们诊脉的一致性。多人诊同一个人的脉，用系统辨证脉学进行分析，其诊得的脉象要素，背景脉和局部脉象以及分析体质、性格特点和病因、病机结果是一致的。《内经》记载的脉象远比后世复杂得多。典型的脉名就有：浮、沉、大、小、滑、涩、细、疾、迟、代、钩、盛、躁、喘、数、弦、濡、软、弱、轻、虚、长、实、强、微、衰、急、散、毛、坚、营、石、搏、静、紧、结、动、短、缓、绝、横、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、劲、洪、满、疏、格关溢覆等，再加上非典型的、复合的以及一些难以索解的脉名脉形，总数有近百种。传统28脉浮脉类：浮 洪 濡 芤 革 散沉脉类：沉 伏 牢 弱迟脉类：迟 结 涩 缓数脉类：数 动 疾 促虚脉类：虚 细 微 代 短实脉类：实 紧 长 滑 弦25对脉象要素脉体要素：左右、内外、曲直、寒热、清浊、浮沉、上下、粗细脉管壁：厚薄、敛散、刚柔脉搏波：来去、长短、动静、迟数、怠驶、高深、结代血流：滑涩、进退、枯荣、强弱、凸凹、稀稠、疾缓传统脉象中用物理语言描述的有：浮、沉、迟、数、长、短、结、细。这几种脉象比较容易理解。而难以理解掌握的多采用比拟的手段帮我们学习。其描述有：“洪”：去衰来盛似波澜。“濡”：濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁。“芤”：芤形浮大软如葱，按之旁有中央空。“革”：革脉形如按鼓皮，芤弦相合脉寒虚。“散”：散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。“弦”：端直以长，如按琴弦。“紧”：脉来紧张如按绳转索。这里不再一一列举。古代从医者，并能将文献流传于世的文人多，文字功夫了得。一句“散似杨花”把我们引入春天漫天飞舞的似雪非雪、似花非花、轻盈如羽、空灵似梦的浪漫意境中去。一句“如按琴弦”似乎耳畔传来婉转悠扬、清脆流畅的琴声，让我们脑海中浮现出古代才子佳人，抚按琴边。然“脉理精微，其理易辨，心中易了，指下难明”。古人只给了我们形象化的描述，确没有给我们如何掌握这种脉象的方法。病脉疾病反映于脉象的变化,就叫病脉。一般来说,除了正常生理变化范围以及个体生理特异之外的脉象,均属病脉。在脉学发展过程中,由于医者切脉的体会不同,所以对脉象命名也不一致。我国最早的脉学专书《脉经》提出二十四种脉象,《景岳全书》提出十大种,《濒湖脉学》提出二七种、李士材的《诊家正眼》又增加疾脉,故近代多从二十八种脉论述。脉象是通过位、数、形、势等四方面来体察。如浮沉是脉位的不同,迟数是至数的不同,虚实是力量强弱(气势)的不同。有些脉象,又是几个方面相结合的,如洪、细则是形态和气勢的不同。相似脉的鉴别二十八种病脉中，有些很相似，容易混消不清，必须加以鉴别。历代医家对脉象的鉴别有丰富的经验,如王叔和已指出了一些相类脉象,李时珍则编了较详细的脉歌，徐灵胎更具体说明了脉象鉴别的方法，即用近似脉象相比的比类法(还有用相反脉象对比的对举法)，这是鉴别相似脉的好方法。现将一些相似脉鉴别如下：浮脉与虚、芤、散脉：四者相类似，其脉位均表浅，但不同的是浮脉举之泛泛有余，重按稍减而不空,脉形不大不小,虚脉形大无力,重按空虚;芤脉浮大力无,中间独空,如按葱管;散脉浮散无力,漫无根蒂,稍用力则按不着。沉脉与伏、牢脉: 三者脉位均在深部,轻取均不应,不同的是沉脉重取乃得;伏脉较沉脉部位更深,着于筋骨,故重按亦无,须推筋着骨始得,甚则渐时伏而不见;牢脉沉取实大弦长坚牢不移。迟脉与缓脉：均以息计,迟脉一息不足四至;缓脉稍快于迟,一息四至,脉来有冲和徐缓之象。数脉与滑、疾脉：滑脉与数脉有相似之处,滑脉流利,圆滑似数。但滑指形与势。数指至数言,一息五至以上。《濒湖脉学》指出:“莫将滑数为同类、数脉唯看至数间”。数、疾也以息计,疾脉更快于数,一息七、八至,相当于每分钟脉搏在140次以上。实脉与洪脉：在脉势上都是充实有力,但洪脉状若波涛汹酒,盛大满指,来盛去衰,浮取明显;而实脉长大坚实,应指有力,举按皆然,来去俱盛,故有“浮沉皆得大而长,应指无虚情愊愊强”之说。细脉与微、弱、濡脉：四者都是脉形细小且软弱无力。但细脉形小而应指明显;微脉则极细极软,按之欲绝,有时至数不清,起落模糊;弱脉沉细而无力,満脉浮细而无力,即脉位与弱脉相反,轻取可以触知,重按反不明显。芤脉与革脉：都有中空之象,但芤脉浮大无力中空,如按葱管,显示了脉管柔软;革脉浮大搏指,弦急中空,如按鼓皮,显示了脉管较硬。弦脉与长、紧脉：弦脉与长脉相似,但长脉超过本部,如循长竿,长而不急;弦脉虽长,但脉气紧张,指下如按琴弦。《医述》说:“长类于弦而盛于弦,弦脉带急,长脉带缓”。弦脉有似紧脉,二者脉气均紧张,但弦脉如按在琴弦上,无朝急之势,紧脉如按在拉紧的绳索上,脉势绷急,在脉形上紧脉比弦脉大。短脉与动脉：二者在脉形上均有短缩之象,但短脉是形状短缩且常兼迟,不满三部；动脉其形如豆,常兼滑数有力,《医术》说:“短类于动而衰于动,动脉形滑而且数,短脉形湿而必迟”。结、代、促脉:都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。但结、促脉都是不规则的间歇,歇止时间短;而代脉则是有规则的歇止。且歇止的时间较长,这是结、促脉与代脉不同之处。结脉之促脉虽都有不规则的间歇,但结脉是迟而歇止,促脉是数而歇止。附:对举法浮脉与沉脉：是脉位浅深相反的二种脉象,浮脉脉位表浅、轻取即得,主表属阳:沉脉脉位深在,轻取不应,重按始得,主里属阴。迟脉与数脉；是脉搏慢快相反的二种脉象,迟脉搏动比正常脉慢,即一息不足四至;数脉搏动则比正常脉快,即一息五至以上,迟主寒而数主热,亦主虚。虚脉与实脉；是脉的搏动力量强弱(气势)相反的二种脉象,虚脉三部举按均无力;实脉举按均有力,分主虚实。滑脉与涩脉；是脉的通畅度相反的二种脉象,滑脉往来流利通畅,指下圆滑;涩脉往来艰难滞湿涩,极不流利,前人形容涩脉,如轻刀刮竹。所谓轻刀副竹即脉过指下不平滑之意。洪脉与细脉；是脉体大小和气势均相反的二种脉象,洪脉脉体大,充实有力,来势盛而去势衰;细脉脉体细小而线状,多软弱无力,但应指明显。长脉与短脉：是脉气长短相反之二种脉象,长脉超过本部,即指脉气搏动范围超过本部的状态,前人比喻如循长竿;短脉则形状短缩,不及本部,即指脉气搏动范围短小,不及本部的状态。紧脉与缓脉：是脉的紧张力相反的二种脉象,紧脉紧张有力,如按转绳;缓脉勢缓,一息四至。怪脉凡脉无胃神根的,便是怪脉,又称真胜脉,败脉,死脉,绝脉。多见于疾病的后期,脏腑之气衰竭,胃气败绝的病证。元代危亦林《世医得效方》列怪脉十种,称为“十怪脉”,后世医家在十怪脉中除去偃刀、转豆、麻促,称为”七绝脉”,这些脉象,临床上可以遇到现将七绝脉的形态及临床意义叙述如下。釜沸脉:脉在皮肤,浮数之极,至数不清,如釜中沸水,浮泛无根。为三阳热极,阴液枯竭之候,主脉绝,多是临死前的脉象。鱼翔脉:脉在皮肤,头定而尾摇,似有似无,如鱼在水中游动。此为三阴寒极,阳亡于外之候。虾游脉:脉在皮肤,如虾游水,时而跃然而去,须奥又来,其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依,躁动不安之候,主大肠气绝。屋漏脉:脉在筋肉之间,如屋漏残滴,良久一滴,即脉搏极迟慢,起无力。此为胃气营卫将绝之候。雀啄脉:脉在筋肉间,连连数急,三五不调,止而复作,如雀啄食之状,此为牌无谷气已绝于内。解索脉:脉在筋肉之间,乍硫年密,如解乱绳状。这是一种时快时慢,散乱无序的脉象。为肾与命门之气皆亡。弹石脉:脉在筋肉之下,如指弹石,辟辟凑指,毫无柔和软缓之象,此为肾气竭绝之象。在那个没有现在高科技诊疗手段的时代，传统脉法在一定时期发挥了巨大作用。中医学为中华民族做出的突出贡献是无法泯灭的。其夺目耀眼之光在历史的长河中依旧熠熠生辉。但随着社会的进步，许多古代的疑难怪病或者从未有过的疾病都成了现在的常见病，生活压力增加，人的心理状态也在发生变化，情志致病愈发多见。所以，在传承古代脉法的基础上要求我们创新发展以适应当代疾病流行性的变化。建立脉诊的规范操作、技术的评定日益重要。