金匮方剂如何运用在临床实战

《金匮》是现存最早的论治杂病的专著。后世将该书和《伤寒论》所载的方剂称为“经方”。由于经方立法严谨，选药精当，来源于临床实践，所以千百年来一直被临床医家所喜用，并赞其“所投必效，如桴鼓之相应。”（清·徐灵胎）

或曰：人谓经方其效如神，而吾用之多不效，何也？盖未得其运用之法耳。何谓运用“经方”之法？试以《金匮》方为例浅论如下。

熟记原条文，据证以选方

《金匮》一书言简意赅。如有症有方的条文而言，其所述的症状，亦多为该方所治的典型症状，对于次要症状则略而不论。条文所述的症状，是仲景通过长期临床实践，从该方所治的众多症状中筛选出来的典型的脉、症。如酸枣仁汤之 “虚劳虚烦不得眠”，射干麻黄汤之“咳而上气，喉中有水鸡声”，麦门冬汤之“大逆上气，咽喉不利”，泽泻汤“其人苦冒眩”等。因此，临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合，即可考虑选用该方治疗（注意病机与方剂的功效是否相符）。这种选方方法，即所谓的“方症相对”法，往往能取得较好疗效。

正如宋·林忆《金匮要略方论·序》中所说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”因此，只有熟记条文，将某方所治的主症牢记于心，临床才能“方证相对”。否则，即便见其症，也不知用其方。

掌握方证病机，熟悉方剂功效

每首经方，无论药物组成的多寡，都有一定的功效；其所治病症，无论原条文论述的详略，都可通过分析概括出它的病机。这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机，称之为“方证病机”。临床时，即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同，或完全不同，但只要在病机上与某方的“方证病机”相同，就可选用该方以治疗。这事实上就是所谓的“异病同治”。

《金匮》中用一方而治疗多种病症的例子颇多。如肾气丸，既可治“虚劳腰痛，小便不利”，又可治“男子消渴，小便反多”、“妇人……转胞，不得溺”、“短气，有微饮”等。小柴胡汤既可治“呕而发热”，又可治“黄疸而呕”、“热入血室”等；小青龙汤既可治“支饮”的咳喘，又可治“溢饮”身体疼重。

总之，掌握经方的方证病机，熟悉方剂的功效，临床就会运用自如，至于应用经方时，是否需要加减变化，则应根据具体病情而定。

临床应用举隅

一、甘草泻心汤

原条文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白，蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。

病机：湿热毒邪内蕴。（《病源》：“夫狐惑二病者……，皆湿毒气所为也。”）

治法：燥湿清热解毒。

临床应用：

A．白塞氏综合症,本条所述症状，与现代医学之白塞氏病基本相同。

恶寒，发热——急性发作期可为高热, 慢性期则或发热或不发热

状如伤寒   体痛（关节痛——肌肉或关节痛 —关节损害（占65%）

蚀于喉及上部——咽喉或口腔溃疡——口腔黏膜损害（占99.0%）

蚀于下部——前后二阴溃疡——前后二阴黏膜损害（73.6%）

不欲饮食

恶闻食臭  消化道症状——消化道黏膜损害（占68.9%）

面    结节性红斑、痤疮、毛囊炎样皮疹、色素沉着（占96.8%）

目  乍赤乍黑乍白  结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎（占43.0%）

默默欲眠

目不得闭    嗜睡、失眠等精神神经系统症状（10.0%）

卧起不安

处方：半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g，党参15g，甘草30g，大枣5枚

发热者加柴胡30g，关节痛者加黄芪60g，白术15g，防己20g（有寒者加制附子15g）；结节性红斑者加麻黄10g，杏仁10g，生薏仁30g；痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥10g，防风10g；前阴溃疡者加苦参30g；眼部症状加当归15g，赤小豆30g。

B．干燥综合症

C．强直性脊柱炎

D．复发性口腔溃疡；口腔黏膜白斑

E．手足口病

F．肿瘤化疗及艾滋病化疗所致消化道反应

G．真菌性食管炎；胃炎

二、栝楼桂枝汤

原条文：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。

病机：风中太阳，阴津不足，营卫不和，经筋失养。

临床应用

A．面神经麻痹

处方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，僵蚕10g，防风10g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚

伴耳后疼痛者加柴胡12g，黄芩10g，日久者加当归15g，生地20g，黄芪40g，鸡血藤30g。

（《灵枢·经筋篇》：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，眦，急不能卒视。”）

病例：张× ×，男，68岁，2001年4月20日初诊，患口眼歪斜4个月，得病即用中药、针刺治疗，仅用全虫近1Kg，但症状未见缓解。刻下口向左歪，右眼闭合不严，自感右侧面部拘急，脉弦，舌正红，苔薄白。

处方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，当归15g，僵蚕12g，防风12g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚，6剂后，口歪明显好转，右眼尚不能完全闭合，仍服上方6剂，口已正，眼闭合严，但右侧面部仍有拘急感。

处方：当归15g，川芎10g，白芍30g，生地30g，花粉30g，黄芪40g，甘草15g。

上方服十二剂，症愈。

三、麻黄杏仁薏苡甘草汤

原条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

病机：风湿在表，兼见化热。

临床应用：

A．结节性红斑

B．扁平疣

处方：麻黄12g，杏仁10g，薏苡仁 60g，马齿苋 60g，木贼 30g，甘草15g

病例：王× ×，女，32岁，2007年8月20日初诊，患者于半年前发现双手背及颈、额部现扁平疣，曾服抗病毒药无效，诊其脉浮，舌正常，即处以上方，服七剂皮损消退大半，又服10剂而愈。

（《病源·疣目侯》：“疣目者，手足边忽生如豆，或如结筋，或五个，或十个，相连肌里，粗强于肉，谓之疣目，此变是风邪搏于肌肉而变生也。”）

四、甘草附子汤

原条文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

病机：风寒湿流注关节，表里阳气俱虚。

临床应用：

A．类风湿关节炎

处方：制附子30g，桂枝30g，白术30g，炙甘草30g

病例：郝× ×，男，40岁，1991年5月21日初诊，5年前因承包果园，居住潮湿，加之劳累，渐至腰髋及膝、手指关节疼痛，某市医院诊为类风湿性关节炎，服激素或止痛药，疼痛缓解。现上述关节仍痛，且汗出较多，恶风寒，来诊时上穿秋衣、绒衣、外衣，下穿秋裤、绒裤、布裤，面色无华，饮食二便正常，脉沉紧，舌淡，苔白滑。

处方：上方加乌蛇15g。服5剂，痛、汗、冷大减。上方制附子加至45g，另加熟地30g，再进10剂，诸症消失。

五、风引汤

原条文：除热瘫痫（《外台·卷十》：“疗大人风引，少小惊痫瘛瘲，日数十发，医所不能疗，除热镇心，紫石汤方。”药味与本方相同，且其方后注云：“此本张仲景伤寒论方”）

病机：风邪入里，阳热亢盛，扰及心肝。

临床应用：

A．病毒性脑炎（包括艾滋病、手足口病)

处方：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两

病例：张××，女，12岁，2001年6月8日初诊。患者于2个月前，以狂躁、头痛、失眠住郑州市精神病院，按狂躁型精神病治疗一周，病情不减且出现发热，转河南省人民医院，诊为病毒性脑炎，在治疗过程中逐渐出现高热、抽搐（癫痫样发作）、狂躁，半月后转北京儿童医院，仍诊为病毒性脑炎，治疗半月后，病情加重遂返郑州市第二人民医院。刻诊：高热（39- 40），昏迷，抽搐（日发20余次），烦躁，腹胀满，10天未解大便，牙关紧闭，无法看舌，脉滑数。

处方：大黄12g，干姜6g，生石膏30g，寒水石30g，西滑石30g，紫石英30g，赤石脂30g（无白石脂），桂枝6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草10g，羚羊角粉（另包）3g，僵蚕12g，蝉蜕12g，三剂，水煎，鼻饲管灌注。

二诊：解黑干大便二次，热稍减（38-- 39 ），抽搐次数减少，烦躁减，仍服上方剂。

三诊：热退，大便日二次，烦躁再减，仍神识不清，可张口，抽搐3-5次，继服上方。

上方服30剂，热退，神识渐清，可说话，但不利，抽搐停止，可饮食。再以上方研细末，装0号胶囊，每次6粒，日3次，服4个月，除记忆力下降，说话稍迟钝外，余无不适。

六、防己地黄汤

原条文：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。

病机：风邪入血，化热扰心，或流注关节。

临床应用：

A．失眠

病例：张××，男，68岁，退休干部。顽固性失眠15年，每晚服艾司唑仑4片，可睡眠1个多小时。刻诊：烦躁失眠，便秘，舌红乏津，苔薄少，脉弦。

处方：生地60g，防风10g，防己10g，桂枝3g，知母20g，川芎10g，茯苓12g，炒枣仁12g，竹茹20g，夜交藤30g，甘草15g，小麦30g，大枣5枚（原方用量，应以《千金》所载为准）

上方服六剂，艾司唑仑减至2片，可睡4小时，大便日一次，仍服上方，嘱其渐停艾司唑仑，服至20剂，睡眠基本正常。

B．风湿或类风湿关节炎

病例：韦××，男，48岁，干部，2009年10月30日初诊。患者三天前突然出现右手红肿热痛，逐渐肿至肘以下，昨天在省人民医院诊为风湿性关节炎，因对多种抗菌素过敏而求治于中医，症如前述，舌质红，苔薄黄燥，脉滑数。

处方：生地40g，防风10g，防己20g，桂枝10g，知母30g，生石膏30g，金银花30g，玄参20g，甘草15g，六剂。

二诊：肿消大半，仍有热痛感，继服上方六剂而愈。

临床上若为类风湿性关节炎，关节热痛但不红者，可用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤治之。

七、乌头汤

原条文：病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

病机：寒湿流注关节，经脉痹阻不通。

临床应用：

A．股骨头坏死

病例：渠××，男，38岁，农民。2004年确诊为艾滋病并服用抗病毒药。一年前因右髋部疼痛，在某县医院拍X光片，诊为右侧股骨头坏死。2009年5月5日初诊。

初诊：患者形体消瘦，右髋部疼痛，阴天及行走疼痛加重，饮食、二便尚可，无汗，舌质淡，苔白滑，脉弦。

处方：黄芪60g，麻黄10g，白芍15g，白术15g，防己20g，制川乌30g，炙甘草15g，7剂，久煎服。

二诊：疼痛明显减轻，继服上方。

上方一直服至10月23日，疼痛基本消失，又拍X光片复查，病变较一年前的片子有明显的好转，现仍在服药。

八、黄芪桂枝五物汤

原条文：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

病机：营卫气血不足，风袭肌肤，络脉痹阻。

临床应用：

A．末梢神经炎

B．中风后遗症

病例：曹××，男，70岁，工人，2008年10月20日初诊。患者于10月5日因突然右半身不遂，语言謇涩，饮水呛咳，住某中医院，经CT检查，诊为脑干梗塞，输液半月，病情无好转，请余会诊。初诊症状同前，时流口水，插鼻饲管注流质食物，二便正常，舌质淡，苔白滑，脉紧。（血压、血糖正常）

处方：黄芪80g，桂枝30g，白芍30g，巴戟天30g，白术15g，制远志10g，石菖蒲15g，炒白芥子12g，制附子3g，半夏15g，茯苓15g，生姜10g，大枣5枚，6剂，水煎鼻饲。

二诊：右上下肢较前稍有力，口水少，语言稍利，可食少量煮鸡蛋。继服上方。

上方再服15剂，拔掉鼻饲管，可食半流质，仍时有呛咳，语言缓慢，可下床倚人行走，但右下肢抬不高，右手握力较前好转，后以上方加当归15g、萸肉12g，服四个月，除右上肢稍无力外，余症消失。

九、黄芪建中汤

原条文：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

病机：中焦阴阳两虚。

临床应用：

A．胃及十二指肠溃疡

处方：炙黄芪40g，桂枝10g，白芍30g，藿香12g，半夏12g，炙甘草20g，生姜15g，大枣十枚

十、小青龙加石膏汤

原条文：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

病机：外寒内饮，挟有郁热。

临床应用：

A．急慢性支气管炎

B．支气管哮喘

C．过敏性鼻炎

处方：麻黄10g，桂枝12g，白芍12g，干姜10g，五味子10g，细辛3g，半夏12g，生石膏30g，甘草10g

咳吐黄痰者加黄芩12g，冬瓜仁30g，鱼腥草30g。

辨证要点：无汗，遇风寒或食冷物症状加重，舌质不红。

十一、苓桂术甘汤

原条文：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

病机：脾运不健，饮停心下。

临床应用：

A．胃潴留

病例：赵××，女，46岁，农民，1991年5月8日初诊。患者午后上腹胀，时吐酸水，胃部有振水音三年，饮食、二便尚可，舌淡，苔白滑，脉沉弦。

处方：云苓30g，白术30g，桂枝20，公丁香3g，吴萸6g，黄连3g，炙甘草15g

上方服15剂，症状消失。

十二、肾气丸

原条文：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

病机：肾气亏虚

临床应用：

A．肺间质纤维化

病例：闫××，男，55岁，干部，2005年9月12日初诊。患者于半年前出现胸闷气短，并逐渐加重，经洛阳市某医院拍CT片，诊为原发性肺间质纤维化，因不愿服用激素而求治于余。现动则气喘、不咳、无痰，饮食、二便正常，舌正红，苔薄白，脉弦。

处方：熟地30g，山药30g，山萸肉15g，云苓15g，泽泻15g，丹皮12g，制附子10g，桂枝12g，车前子20g，怀牛膝15g

上方服15剂，气短明显好转，继服上方四个月，气短基本消失，复查CT片病变较前好转。嘱其服金匮肾气丸半年，现无症状。

十三、厚朴大黄汤

原条文：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

文献：《外台·支饮方》：“夫酒客咳者，必致吐血，此坐以极饮过多所致也。其脉虚者，必冒，其人本有支饮在胸中也。支饮胸满者，厚朴大黄汤主之方。”

病机：饮热壅肺，气逆络伤。

临床应用：

A．呼吸道出血

病例：马××，男，60岁，干部。2006年8月初诊。患者于2005年12月因咳嗽、咯血，住河南省肿瘤医院诊为肺鳞癌，经化疗咳停血止，肿块缩小而出院。2006年8月1日复查，肿块有所增大，仍住该院。除全身化疗外，又加局部介入化疗。但介入化疗一次后，出现大咯血，用多种止血药物，咯血仍未停止，而求治于余。刻诊：胸腹胀满，咳嗽气喘，咳则有血咯出，下肢浮肿，小便不利，大便3天未解，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

处方：大黄20g，厚朴30g，枳实15g，葶苈子30g，侧柏炭30g，二剂。

二诊：服药后大便二次，小便增多。胸腹胀满及下肢浮肿大减，咳喘减轻，咯血减少。上方大黄减至15g，厚朴减至20g，继服六剂，血止，咳减。患者半年后，再次复查时告知，上方服后未再咯血，仍全身化疗，症状消失。

十四、栝楼瞿麦丸

原条文：小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。

病机：肾气不足，津亏水停。

临床应用：

A．尿道综合征

病例：叶××，女，75岁，农民，2003年4月13日初诊。患者于50岁以后即经常出现尿频、尿急、尿痛，服消炎药或祛热利湿之中药即可缓解。从2002年开始，发病时再服上述药物则无效。刻诊：尿频急痛，夜间加重，前阴有下坠感，大便正常，口不渴，尿检（-）。曾作尿液细菌培养，无致病菌生长，洛阳市某医院诊为尿道综合征。舌有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。

处方：天花粉20g，生山药40g，云苓20g，瞿麦30g，制附子6g，黄芪60g，升麻10g，六剂。

二诊：诸症大减，继服上方12剂，症状消失

十五、泻心汤

原条文：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

病机：心火亢盛，迫血旺行。

临床应用：

A．原发性血小板减少性紫癜

B．阵发性睡眠性血红蛋白尿

C．手足口病

D．复发性口腔溃疡

病例：刘××，女，12岁，学生，2009年8月16日初诊。患者于2008年6月因皮下有紫斑，经骨穿及血常规检查诊为原发性血小板减少性紫癜。后在天津血液病研究所住院三个月，用激素治疗效果不好而出院，后经病友介绍由沈阳来郑求治于余。现无出血症状，但血小板仅7000（每日仍服强的松8片），口腔溃疡，舌质红，苔少薄白，脉数。

处方：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，五倍子6g，薄荷6g，银花20g，元参12g，日1剂，水煎服。

8月28日查血小板5.1万，10月6日查6.3万，嘱其每周减1片强的松，现已停服强的松，血小板8.3万。

十六、当归芍药散

原条文：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。（“妇人妊娠篇”）

妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（“妇人杂病篇”）

病机 ：肝脾失调，气血郁滞。

临床应用：

A．卵巢囊肿

B．盆腔积液

C．肝硬化腹水

D．下肢静脉血栓

处方：当归15g，川芎10g，白芍20g，白术15g、云苓15g，泽泻30g

卵巢囊肿者加生薏苡仁30g，败酱草20g，制附子3g；

盆腔积液者加萹蓄15g，瞿麦15g，车前子20g，公英30g；

肝硬化腹水者加苏叶15g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪60g，防己20g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g；

下肢静脉血栓者加苏叶15g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪50g，防己20g。

十七、半夏厚朴汤

原条文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

病机：痰凝气滞。

临床应用：

A．慢性咽炎

B．支气管哮喘

处方：苏叶12g，半夏15g，云苓12g，厚朴12g，生姜10g。

慢性咽炎者加射干15g，苏子12g，前胡12g；

支气管哮喘者加陈皮10g，大腹皮12g，鬼箭羽15g，冬花12g，广木香10g，苏子12g。

十八、甘麦大枣汤

原条文：妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所做，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

病机：心脾两虚，神失所养。

临床应用：

A．儿童抽动症

处方：甘草20g，小麦30g，大枣五枚，加僵虫10g，蝉蜕12g，白芍20g。