胃左动脉栓塞术，一种新型代谢手术方式
导语
东南大学附属中大医院滕皋军教授团队开展的“胃左动脉栓塞术”用于单纯性肥胖（因能量摄入大于消耗而致病的原发性肥胖者）的治疗，与目前常见的代谢手术方式包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜袖状胃切除术（LSG）等相比，不需要进行较大范围的胃和（或）肠道重建，更加“微创”。而在我们进行的调研中，绝大多数医生（80.1%）都不了解这一手术方式。我们邀请滕教授等介绍该手术的原理、术式及已经接受该手术的案例评估。
作者：东南大学附属中大医院介入与血管外科 滕皋军 柏志斌
胃左动脉栓塞手术的理论基础
肥胖的发生与机体能量平衡状态的调节有着密切的关系，其中能量摄入和消耗之间的平衡起着关键作用。研究发现，一些脑肠肽通过作用于下丘脑神经中枢（下丘脑外侧核和腹内侧核）引起能量摄入和消耗的不平衡是导致肥胖的关键所在。
胃饥饿素（Ghrelin）是其中一个具有促进摄食，维持正能量平衡作用的肽类激素。其生物学效应包括刺激垂体前叶分泌生长激素，促进食欲，减少脂肪利用，从而维持正能量平衡。如果对Ghrelin的分泌予以控制，在理论上可以实现抑制食欲的目的。
大鼠注射外源性Ghrelin后，会引起摄食的增加，体重也会相继增加，而且会明显减少能量的消耗。因为Ghrelin与食欲有着密切关系，所以Ghrelin也被称为“饥饿激素”。Ghrelin和瘦素（Leptin）是传递外周饥饿和饱食信号的主要通路，这些信号在下丘脑能量平衡中枢进行整合后通过各种途径对食欲进行调节，从而维持机体的能量平衡状态。
胃底是Ghrelin分泌最丰富的部位，从解剖学角度看，胃左动脉发自腹腔动脉供应胃底绝大部分血流。胃底的供血血管较单一，且容易辨别，经皮穿刺途径可进行超选择性插管。而且，临床上胃左动脉栓塞作为上消化道出血及贲门、胃底部恶性肿瘤的常规介入治疗，已经有了20多年的历史。因此，胃左动脉可作为抑制胃底功能和控制Ghrelin水平的靶血管来研究。
那么，栓塞胃左动脉能否抑制胃底功能和控制Ghrelin水平呢？
动物实验证实有效
我们在2011年即在国内率先探讨了采用聚乙烯醇（PVA）颗粒经皮胃左动脉栓塞对比格犬血浆Ghrelin水平、体重、腹部脂肪、肝脏脂肪和糖代谢的影响。研究结果表明，胃左动脉栓塞术安全、有效。其可以有效地抑制比格犬血浆Ghrelin浓度，并导致皮下脂肪含量的减少、体重的降低和肝脏脂肪含量的减少。胃左动脉栓塞术在有效地降低血糖浓度的同时可能对胰岛素敏感性的改善产生一定的影响。
同一时期，国外的Aravind Arepally及Ben E. Paxton等也在猪身上通过采用鱼肝油酸钠栓塞胃左动脉，探讨了血浆Ghrelin水平与体重下降的关系。其研究结果也证实，胃左动脉栓塞可以达到抑制猪的Ghrelin水平和降低猪体重的目的。
患者实践与手术方式
在前期动物实验的基础上，我团队又在国内率先开展了人体的经皮胃左动脉栓塞治疗单纯性肥胖症患者的临床研究。于2015年12月获东南大学临床伦理委员会批准，并在美国国立卫生研究院（ClinicalTrials.gov）网上成功注册（注册号：NCT02786108），成为已公开注册的全球第二个、中国第一个该研究相关项目。该研究通过采用招募志愿者的形式，募集单纯性肥胖症患者的试验研究对象。患者入院后，进行详细的体格检查和必要的实验室检查。
胃左动脉栓塞术（LGAE）者术前禁食水6小时。采用在1%利多卡因局部麻醉，超声导引下经皮股动脉穿刺，5 F造影导管插管选至胃左动脉，数字减影血管造影（DSA），明确胃左动脉形态及分支；插入2.7 F微导管逐个分支给予聚乙烯醇PVA颗粒，行胃左动脉栓塞术。再次经导管造影明确栓塞效果（图1）。术毕用血管缝合器缝闭股动脉穿刺点，股动脉穿刺处按压20分钟后气囊加压包扎8小时。
术后处理
术后禁食24小时，予以补液及营养支持治疗。24小时后流质饮食两天，2天后改为正常饮食。术后第3天复查胃镜。如果无严重并发症发生，术后3天可出院。术后予以质子泵抑制剂（奥美拉唑注射液）静脉滴注3天，再改为奥美拉唑口服2周，以防胃黏膜缺血坏死。同时应观察围手术期及术后1个月内不良反应及并发症。
疗效评定
分别于术前、术后3天、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后9个月及术后12个月检测血浆Ghrelin及Leptin水平。于术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月及术后12个月行体重、腰围测量、磁共振成像（MRI）腹部脂肪体积测量（图2）。
参考第二届全国中西医结合肥胖症研究学术会所制定的疗效标准分为无效（体重下降在3 kg以下或未下降，或腰围减少1~5 cm，有关症状未减轻）、有效（体重下降超过3 kg以上，或腰围减少5~9 cm，有关症状减轻）、显效（体重下降5 kg以上，或腰围减少10 cm以上，有关症状基本消失）、临床痊愈（体重达到标准重量）。
于2016年5月入组第1例，后连续入组10余例，其中5例随访时间分别已超过6个月。对这5例患者的6个月随访结果显示：经皮胃左动脉栓塞手术安全，5位患者均成功进行了栓塞手术，手术过程顺利，5位患者无一例出现胃黏膜坏死或穿孔及其他严重并发症。有效4例，有效率80%。术后6个月，5位患者平均体重减轻10.42 kg（7.58%），有2例患者减重超过15 kg；Ghrelin下降了31.94%；腹部皮下脂肪体积减少了72.6 cm2；腰围-身高比例下降了5.75%。
初步研究结果表明，经皮胃左动脉栓塞来治疗单纯性肥胖症患者是一种安全、有效的方法，值得进一步研究、探索。
（程守勤 整理）