【精选编译】自发性椎管内脑脊液漏患者的硬脊膜缺损修补术

日本东京市立神经病学医院神经外科的Ako Matsuhashi等介绍自发性脑脊液漏相关硬脊膜缺损的解剖特点及手术方法，文章发表在2020年11月的《J Neurosurg Spine》在线。

——摘自文章章节

研究背景

自发性椎管内脑脊液漏由硬脊膜异常引起。患者通常表现为自发性颅内低压（SIH）症状，主要为直立性头痛，少数病例因严重脑下垂而精神状态改变、铁质沉着性小脑共济失调或前运动神经根粘连所致多节段肌无力和萎缩。大多数病例可保守治疗或硬膜外补血片（epidural blood patch，EBP）治疗；顽固性病例需要手术修补缺损的硬脊膜。日本东京市立神经病学医院神经外科的Ako Matsuhashi等介绍自发性脑脊液漏相关硬脊膜缺损的解剖特点及手术方法，文章发表在2020年11月的《J Neurosurg Spine》在线。

研究方法

作者将2010年1月至2020年2月期间77例诊断为自发性脑脊液漏的患者纳入研究。回顾性分析患者的临床资料、放射影像学、手术记录和预后。比较不同方法修复硬膜缺损的效果。自发性椎管内脑脊液漏的影像学特征包括，脑池和脑室塌陷、硬膜下血肿、硬脑膜强化或脑下垂。一线治疗为保守疗法，包括卧床休息和静脉输液。经过保守治疗症状未改善的患者，采用全脊髓MRI和CT造影对硬脊膜缺损定位，以确定EBP治疗的部位。对仍未确定漏点的患者进行数字减影脊髓造影或动态CT脊髓造影（图1、图2）。

图1. A、B.应用CT造影剂示意图；箭头表示鞘囊的硬膜，星号表示脊髓。C-F. CT脊髓造影轴位成像显示，C6-T1处腹侧硬膜外造影剂外渗。硬膜外造影剂可能与漏处硬膜内造影剂的浓度相同（A、B和D箭头）；因梯度效应，随着与漏处瘘口距离的增加，造影剂浓度降低（C和F）。

图2. A-C.术前FIESTA MRI轴向成像显示，病例8（A）、12（B）和19（C）的硬脊膜缺损（箭头）。E-G.术前CT脊髓造影轴向成像显示，病例9（E）、11（F）和18（G）与硬膜缺损相关的微球（箭头）。D.病例20动态CT矢状位的硬膜外造影剂（箭头）。

研究结果

确定渗漏部位的患者进行相应水平定向EBP；对未确定渗漏部位的患者则在腰椎水平进行非定向EBP。通过17号硬膜外腰穿针，注入4:1比例的自体血和造影剂的混合物。如EBP不能持续有效，进行手术修复硬脊膜缺损。

患者在硬脊膜缺损修补手术时，采用全麻下，俯卧位。行后路椎板切开术。由于大多数病人的缺损在硬膜囊腹侧，需切除内侧小关节；小关节切除仅限于一个节段，无需脊柱固定。接着切开背侧硬脊膜，保持蛛网膜完整，切断齿状韧带以增加脊髓的活动性。轻轻抬高或旋转脊髓，观察腹侧的硬膜缺损（图4）。从硬膜缺损处向外解剖突出的蛛网膜，以确定缺损的周长。严密缝合硬脊膜缺损处，或在缺损处放置肌肉或脂肪片。用明胶海绵覆盖缺损以防止脊髓与修复部位粘连。缝合硬膜背侧，然后用微型钛板固定椎板。

图3. 手术照片显示后路硬膜入路（A）和腹侧硬膜缺损（B）。

在77例自发性椎管内脑脊液漏患者中，56例接受EBP治疗，其中28例男性，平均年龄44岁。47例单次EBP成功，9例两次EBP成功。65例次操作中，定向EBP 62次，非定向EBP 3次，自体血和造影剂的混合物平均注射量为22ml。21例（含男性15例，平均年龄57岁）患者接受手术治疗。硬脊膜缺损由FIESTA-MRI成像发现7例，CT脊髓造影发现12例，数字减影脊髓造影发现1例，动态CT脊髓造影发现1例。脊柱缺损位于颈胸交界处16例（76%），胸腰椎交界处4例（19%）。术中发现瘘口均位于硬膜腹侧的小而局限的纵形裂口。硬膜缺损的中位面积为5×2mm²。胸腰段交界处存在硬膜缺损与精神状态改变相关，这是脑脊液漏的不寻常表现（p=0.003）。8例采用后路经硬膜入路密切缝合腹侧缺损，13例采用肌肉或脂肪移植。两种手术方式在术后MRI成像均显示硬膜外CSF完全消失或明显减少。术后无一例出现神经功能缺损。中位随访12个月，发现20例患者临床症状改善或稳定。

结论

最后作者指出，硬脊膜缺损所致自发性脑脊液漏的瘘口常位于颈胸段或胸腰交界处的硬脊膜腹侧，多为小而局限的纵向裂口。如EBP无效可手术治疗，瘘口处采取肌肉或脂肪移植可作为硬膜一期缝合的替代治疗方法，疗效良好。

组稿

寿佳俊 博士

复旦大学附属华山医院

编译

王斌 副主任医师

南京鼓楼医院

审校

王知秋 教授

复旦大学附属华山医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院

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