ECMO专家共识
转自杭师大附属医院重症医学科
ECMO 是有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。
ECMO 循环支持的目的① 保障全身有效的血液灌注; ② 作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间; ③ 充当心脏移植的“桥梁”，等待移植供体; ④ 用于器官捐献者等待移植受体。
ECMO 循环支持适应证各种原因导致的急性或慢性心功能不全无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭患者，为寻求进一步治疗而需要行机械性循环辅助的患者，在排除绝对禁忌证后均可行 ECMO 循环支持。
依据病种，ECMO 循环支持可适用于 ①冠心病，严重缺血或坏死使心肌收缩及舒张障碍， ECMO 的目的主要在建立有效循环，使缺血再灌注损伤的心肌得以恢复; ② 不明原因的心源性休克，紧急行 ECMO 实施 ECPR; ③ 心脏手术术后严重低心排，常规治疗无效，在排除心脏结构畸形后，安装ECMO，等待手术中缺血再灌注损伤的心肌得以修复; ④ 爆发性心肌炎，继发严重心衰及心律失常，药物治疗无效，ECMO 作用十分明显; ⑤ 心肌病，ECMO对此类患者仅限于重症难治性心衰，以扩张型心肌病和特异型心肌病的 ECMO 效果较佳; ⑥ 药物难治性肺高压; ⑦ 肺栓塞; ⑧ 心脏移植患者; a． 术前等待心脏移植的患者: 血流动力学难以维持，ECMO 应用可减少血管活性药和正性肌力药的应用，保护其他重要脏器功能。b． 排异反应致供体心脏功能不全: 心脏收缩减弱，ECMO 支持可使心脏功能逐渐恢复。c． 移植后供体心脏右心功能不全: 术前肺阻力高，术后肺动脉压在边缘状态，ECMO 辅助心脏，一方面缓解肺血管痉挛，另一方面使右室心肌得到一定训练。d． 供体心脏小，受体体重大，血流动力学难以维持，可用 ECMO 辅助循环并训练心肌。
ECMO 循环支持的禁忌证 绝对禁忌证 ① 不可复性脑损伤; ② 恶性肿瘤; ③ 严重的不可逆性多脏器损害。相对禁忌证 ① 严重出血; ② 严重心功能不全的孕妇; ③ 心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者; ④ CPＲ 时间超过 30 min 者; ⑤ 不可恢复性心肺损伤。
ECMO 循环支持时机 ① 严重心衰，常规治疗效果不佳，预计死亡概率在 50% 以上的患者，可考虑行 ECMO 进行循环支持; ② 大量正性肌力药物效果不佳，血流动力学仍难以维持; ③ 心脏指数 ＜ 2 L /( m2 · min ) 持 续 3 h 以 上，成人平均动脉压( MAP) 60 mm Hg＞3 h，乳酸＞5 mmol /L 并进行性增高，尿量＜0.5 ml /( kg·h) 持续 5 h 以上可考虑安装ECMO; ④ 建议尽早考虑安装 ECMO。
ECMO 循环支持的管理
插管方式
循环支持患者均采用静脉－动脉( V－A) ECMO 方式。静脉插管的途径有: ① 右房; ② 股静脉; ③ 颈静脉; ④ 其他。动脉插管的途径有: ①主动脉; ② 股动脉; ③ 腋动脉; ④ 颈动脉; ⑤ 其他。
成人尽量多采用外周血管插管，股动静脉插管最为常见。新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管。已开胸手术后的婴幼儿一般采用经原手术切口右心房和升主动脉插管( 此方法也使用于成人患者) ，以保证充分转流。
对于严重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房间隔造孔术，减轻左心前负荷。合并有呼吸功能障碍的患者，可将部分氧合血通过上半身血管( 如颈动脉，腋动脉，颈静脉) 注 入，以缓解上半身器官缺血。
管道预充
ECMO 系统预充通常使用晶体预充液。为保证合理的血红蛋白浓度，小儿 ECMO 系统预充可加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆，时间允许的情况下可以对预充液进行适当调整，减小其对机体内环境的影响。
ECMO 起动 动、静脉插管与动、静脉管道连接完成后，台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动 ECMO 泵至转数在 1 500 r/min 以上，再打开动脉管道钳( 以防止血液逆流) ，ECMO 开始运转。心脏术后不能脱离体外循环直接过渡为 ECMO的患者需要维持机体有效血容量的稳定。中心静脉插管患者要注意右心房的密封状态，以免 ECMO 静脉引流管负压进气。
ECMO 的运行 药物调整 逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等，保持心脏一定的兴奋性并让心脏得到充分的休息。
减少容量负荷 维持中心静脉压低于 8 mmHg，左房压低于 10 mmHg 较为理想。中心静脉压( CVP) 过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左房放置引流管，可有效降低左室前负荷，使左室得到充分休息。
呼吸管理 包括保证呼吸通畅，避免肺泡痿陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气方法，根据血气综合评定自身肺功能，改善心脏氧供。
氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。静脉饱和度尽量＞60% 。在 ECMO 开始的 8 h 内每小时进行一次动脉血气监测，一旦病情稳定，可以延长至 2 h 一次。通常为保证 ECMO 期间充足的氧供，需要维持红细胞比容 35% 左右，胶渗压 15 ～ 20 mmHg。
抗凝管理 ECMO 需全身肝素化，使激活凝血时间( ACT) 维持在 150 ～ 200 s，活化部分凝血活酶时间( APTT) 50 ～ 70 s。严重渗、出血可以少用或不用肝素。心脏术后的患者第一天可不用肝素，在无明显渗血后可逐渐增加肝素的入量。间隔 2 ～ 3 h测定抗凝指标，随时调整肝素用量。
血液破坏 一般情况下 ECMO 期间溶血较轻。如果溶血严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。严重者应更换 ECMO 系统。
血压管理 ECMO 期间血压可偏低，特别是在 ECMO 初期。成人 ECMO 平均动脉压不宜太高，维持在 50 ～ 60 mm Hg 即可，小儿可以低至 40 mm Hg 左右。静脉饱和度应为＞ 60% 、脉搏氧饱和度( SpO2 ) ＞95% 。乳酸＜2 mmol /L 或逐渐下降提示组织灌注良好。
温度管理 ECMO 时注意保持体温在 35 ～ 36℃。温度太高，机体氧耗增加。温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。ECPＲ 可采用适当低温，维持中心温度 32 ～ 35℃，有利于保护大脑，减少神经系统并发症的发生。
水电解质 ECMO 期间保护肾脏功能，使用药物促进肾脏排水。也可用肾替代治疗排除过多水分。同时也应重视水的过度丢失，可依据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。保持正常的水电解质平衡，为机体恢复提供相对正常的内环境。
管道管理 监测静脉管路判定静脉引流，负压不宜过高( ＜30 mm Hg) ，否则容易产生溶血。监测氧合器出入口压力，判定氧合器有无阻塞，持续监测动脉管路压力，避免打折、灌注不畅。
出血处理 出血应积极止血。渗血可通过检查各项凝血指标［ACT、APTT、血 栓 弹 力 图( TEG) 、凝血因子等］发现问题，根据结果补充相应的凝血物质。适当应用止血药物可明显减轻渗血。ECMO 中血小板需要维持在( 50 ～ 70) ×109 /L 以上，低于此水平应补充新鲜的血小板。
肢体并发症 对于股动脉插管患者，插管部位远端肢体缺血是常见的并发症。为了避免发生，可采用以下方法: ①比较观察双侧肢体情况，如温度、颜色、周径等。②用适当的灌注管供血给远端下肢，建立远端灌注。③从肢体远端的灌注管泵入肝素，减少血栓发生。
ECMO 护理 ECMO 可使口腔、鼻腔出血，对上述部位进行清洗，应注意操作轻柔，避免皮肤、黏膜的损伤。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。
预防感染 ECMO 患者建议在层流病房监护，并常规给广谱抗生素预防感染，管路置入易导致血行感染，严格执行无菌操作。
能量补充 ECMO 中应重视能量的补充，可通过 CO2 产生量计算出能量的消耗，成人平均每天补充的热量为 57 kcal /kg。
膜肺更换 如膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良时，应更换膜肺。
ECMO 撤除时机
ECMO 脱机指标 当 ECMO 循环支持流量为患者心输出量的 20% ，在小量血管活性药物的条件下，如多巴胺＜5 μg /( kg·min) ，多巴酚丁胺＜5 μg /( kg·min) ，肾上腺素＜0.02 μg /( kg·min) ，血流动力学稳定，成人 MAP＞60 mm Hg，小儿 MAP＞50 mm Hg，脉压＞20 mm Hg，CVP ＜10 mm Hg，左室压( LVP) ＜12 mm Hg，左室射血分数( EF) ＞40% ，心电图无恶性心律失常，静脉氧饱和度( SvO2 ) ＞60% ，乳 酸＜2 mmol /L，可考虑脱机。逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少 ECMO 的流量，当流量减少至仅为患者血流量的 10% 时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素。
终止指标 下述情况应可考虑终止 ECMO: ① 不可逆的脑损伤; ② 其它重要器官功能严重衰竭; ③ 顽固性出血; ④ 心脏功能无任何恢复迹象且无更佳的治疗方案; ⑤ 不可控感染。