骨科精读 | 颈前路手术的方法及技巧

颈椎前路手术已成为治疗颈椎间盘突出、颈椎骨折、颈椎肿瘤等病症的有效方法，今天来盘点颈椎前路手术的手术方法、手术要点～

颈椎序列曲度

正常颈椎正常生理序列为生理性前凸，正常前凸曲度约为20°~34°

Cob角测量

生理应力线

Borden氏法

脊髓及神经

血运--颈椎椎体

颈椎前路手术

自1950年由Smith-Robinson及Cloward首次提出，时至今日，颈椎前路减压、融合已成为世界范围内应用最为广泛的手术治疗颈椎病的方法。

颈前外侧入路（Smith-Robinson）最常用的术式入路 

适用范围：上至第3颈椎（C3），下至颈胸节段交界处。对于C3至C6水平节段，应避免伤及喉返神经。

我们倾向于采用颈右侧切口入路，此时颈长肌（LC）被牵引至右侧，而气管（Tr）与食管（Es）却被牵引至左侧。

颈前路手术适应症

1、有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，颈椎间盘脱出症，后纵韧带骨化症（孤立型）

2、神经根型颈椎病，保守治疗无效，症状严重，反复发作

3、椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状，经保守治疗久治无效，并经椎动脉造影，确定可经手术解释压迫者

4、颈椎失稳症、颈椎骨折脱位

5、椎体前方骨刺压迫或刺激食道已遥成吞咽困难者

6、颈椎椎体肿瘤、结核及炎症

颈前路入路

1.体位：仰卧位，颈部过伸位

2.体表标志

• 舌骨— C3

• 甲状软骨— C4、C5

• 环状软骨--- C6

• 颈动脉结节—C6

3.切口位置：皮肤皱襞，中线斜行 胸锁乳突肌后缘— 横或斜切口-愈合最佳

• 左侧 –右侧 ？

• 由于左侧喉反神经行程较固定，且位于食管气管沟中，解剖位置比较固定，选择左侧切口，可降低神经意外损伤的风险，很多外科医生右侧入路亦很少出现喉反神经麻痹症状。

4.分离层次：浅层分离--皮肤切口至筋膜鞘

深层分离：分离颈长肌、椎前筋膜、前纵韧带、骨膜，定位

病例一、

彭XX   男性   43岁

主  诉：外伤致双上肢疼痛、麻木4小时

专科情况：双侧前臂桡侧肘横纹以下皮肤浅感觉略减退，痛觉过敏，温觉减退。双侧指屈肌、指伸肌、骨间肌肌力均为2级，双侧腕屈肌肌力为3级，双侧腕伸肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌腱反射（ ），跟膝腱反射（ ），双侧Hoffman sign （-），Babinski sign（-）。JOA评分：9分。

影像学检查

术中操作

术后

前路手术减压

减压范围：

切除致压物

退变椎体后缘骨赘

变性突出椎间盘

后纵韧带及其粘连物

两侧达椎弓基底

显露受压部的硬膜囊

颈前路减压 ：

直接与间接减压示意图

椎体次全切除扩大减压：

切除病变的椎间盘及上下椎体的部分骨组织

切除椎管前壁的骨赘及钩椎关节内侧部

自体髂骨移植＋自锁钢板固定

颈椎前路减压与内固定：

植骨、必要的内固定

前路内固定方法

• 钢板螺钉系统

• Cage

根据病变节段范围

通常2~3间隙减压，节段不宜过多，防止改变生物力学功能

多节段颈前路手术：

1.直接减压，减压更彻底

2.便于纠正后凸畸形

3.术后疼痛少，预防轴性疼痛

软组织损伤:吞咽困难、喉返神经损伤

颈前路多节段融合率问题

1.Wang.Jczhichu 指出

单节段椎体次全切（20例） VS  2节段ACDFs（32例）

融合率上无明显统计学差别。

2. 三节段  VS  两节段---椎体次全切

三节段融合失败率约50%(Vaccaro)-71%(Sasso)

两节段 ：9%（Vaccaro）-6%（Sasso）

结论指出：

融合率失败率与椎体次全切节段的多少直接相关

病例2：张xx ，女性，  49岁

主诉：颈肩部疼痛不适3年余，加重并行走不稳1年

手术后：

术后一年：

颈前路注意

1.准确显露，颈椎拉钩撑开，保证手术视野

2.次全切时应用漂浮原理，先切椎体两侧包围，尽量漂浮

2.置钉位置，保证颈椎稳定性

3.后纵韧带的切除—保证临床效果

4.保证充分引流，次全切可行引流槽

手术技巧

1、潜行扩大颈阔肌下间隙

2、用手指钝性分离血管神经鞘与内脏鞘之间隙

3、肩胛舌骨肌不用切断

4、喉返神经无需刻意显露

5、甲状腺血管多无需切断

6、在烧灼两侧颈长肌，扩大横向减压空间

7、用刮匙旋转刮除间盘组织，避免上下提拉刮除

8、椎体后骨刺较硬，精细椎板咬骨钳咬除

9、潜行咬除椎体后缘、侧方骨质--扩大减压范围

10、植骨块前高后低呈梯形--颈椎生理曲度

11、嵌入植骨块时 应较椎体前皮质低1mm

12、切除椎体前缘骨刺--钢板贴附

13、皮内缝合--美观

本文为德医学院原创整理！