不得了啦，静脉压高报警，血快回不进去了！
编辑： 清修 禅定 自娱自乐 我是泡芙
平凡的世界一群平凡的人，
用心认真讲述血透的故事。
某讨论群，有人求助：
“透析器凝血啦，在没有备用机的情况下如何更换透析器呢？”
在几个热心群友关注询问下，于是又有新信息透露：
“只是透析器堵，动静脉壶都是好的，就是突然静脉压升高，跨膜压升高，我怀疑是透析器本身有问题导致突然凝血。”
话里话外推断和透析器有关，透析器又背黑锅，小编真替透析器感到委屈。
委屈先放一边，继续我们今天的话题：
笔者问：啥速度回的血？
答：120ml／min......
笔者继续问：是不是不断地停泵、报警-消音-复位-停泵，重复循环，
答：是的，总报警，总停泵。
笔者追着问：为啥用这个速度嘞？
答：着急啊，怕凝啊，加速加速！
嗯哼，陷入了死循环，
体外循环全部凝血，血回不进去是必然。
辣么，可爱多你说到底应该肿么办呢？
嘻嘻，文中自有分解，请仔细阅读～
透析室的护士们最担心出现异常情况的时候血回不进去。
治疗过程中的凝血是透析室医护人员最不愿意见到的情形之一，但又无法完全避免，因为导致凝血的原因简直是太多了。
当突发报警的出现或者不明原因问题出现时，对于透析护士来说，立刻回血是本能，血回进去万事大吉（某些情况下不可回血，比如说破膜的时候【此处有争议，本文不表述】、发生体外循环溶血的时候）。
其实在出现体外循环凝血时大部分状况下还是可以完成部分回血以减少血液丢失的，但也确实存在体外循环恶性凝血（全部丢弃的情况）。对于本就贫血的患者是无法接受这样的事实，也因此可能成为激发医患矛盾的导火索。
对此，我们除了需要进行合理解释取得患者理解以外，也更需掌握以下几个技能：
01
必备技能：了解体外循环
我们必须要了解体外循环各压力监测值所代表的意义，而不只是走形式一般的记录每小时的数值，应该对压力变化的时间及趋势更加关注，这个压力趋势的变化往往提示了我们凝血的进程和进展；
（比悲催的动脉压更容易被忽略的滤器前压）
需根据变化趋势应给予预见性护理，比如：
同医生大大们商议本次治疗是否需要减少超滤量、
足量抗凝、或适量追加抗凝剂、
更改置换方式（减少血液黏稠度的影响）、
根据患者情况适当提高血流量（通路可达）
因流量不佳反复报警停泵应暂时减低血流速度、
加强巡视力度，做好紧急回血准备等；
相关内容的学习：【QQ课堂】血液透析体外循环那点事果老师主讲
02
必备技能：了解凝血相关知识
必须知晓透析器凝血的发生原因，根据原因制定对应策略，提前预防。
凝血是需要很多条件的，不让治疗中出现这些情况也就减少了凝血的几率，比如对于抗凝剂给入方式和时间是否合适、自家科室预冲的关键环节掌握是否到位等等，
相关内容的学习：QQ课堂第三期第四章节：透析器及凝血问题兰姐主讲
03
必备技能：脑海应急预案推演
如果说前两个技能可以通过书籍、平台交流学习熟练掌握，那么透析室里的各类报警处理很难在学习期间模拟情景出现然后进行多次练习和处理（无模拟演练装置），但急性事件出现时是来不及去翻找文件夹里的应急预案流程的，必须快速准确做出应对，我们必须熟练掌握透析室的一切应急预案；
小伙伴们这时候该问了，那，怎么掌握呢？
成功没有诀窍，就是熟记熟知、默练；
默默在脑海里练习，不断推敲应急流程，
十次／一百次／一千次......
哪怕这些东西一年可能才用一次，甚至一次都用不上。
当然，我们希望永远不会遇到这样的凝血......
刚刚文章开头的时候问到了那位老师紧急情况下的回血速度，她回答是120ml／min，超速了对吧？
也许这位老师平时回血是按照SOP要求规定的80-100ml/min，我猜测是因为听到报警音心跳加速，心里着急啊，这要凝了可咋整，赶紧速度快一点吧，
于是，悲剧了......
欲速则不达，太过于急切，只会物极必反。
那么导致静脉压力高报警的因素有哪些呢？
与患者自身相关的静脉压高报警，如：
中心静脉狭窄或血栓形成
患者翻身后压迫静脉管路
静脉血管收缩、痉挛
超滤后期的血液黏稠性增高
红血球容积比增高
与材料、技术相关的静脉压高报警，如：
静脉壶滤网覆膜形成（压力为渐进性上升）
静脉壶内附壁血栓脱落（压力骤然上升）
静脉置管位置不当或有凝血血栓形成
穿刺针位置不当或变化（部分脱出）
静脉壶、穿刺针、静脉管路凝血
血流速度与穿刺针配比问题（流速高穿刺针细）
与管路内压力改变的静脉压高报警，如：
静脉壶给药时的推注速度
进行静脉壶凝血观察时敲打晃动小壶的习惯
灌流器盐水回血时的揉搓
无肝素冲洗护理结束等操作
血流速度突然提高(旋钮调节的机器易出现）
对此，我的小提醒就是：
不要反复消音复位，
而是应该消音-查找原因-复位。
另外，我的小技巧就是：
在这情况危急的时刻不应是提高血流速度回血，而是应该降低血流速度回血，确保血泵不停，避免反复报警停泵。
即使低血流速它的压力值也可能很高，但，只要是没有到达报警界线，那么血泵就是在运转的，而同时也代表静脉回路并不是完全堵塞，是有缝隙和空间可以让这些血液通过，从而将体外循环的血液尽可能回输到患者体内。
PS：
即使采用此方法，也不能保证一定可以回血成功，回血过程中需严密观察、评估管路整体情况来判断是否继续回血；尤其应严密观察滤网是否有位置偏移、漂浮等情况发生，如有发生应放弃回血，对于预报警空气监测装置需要格外注意。
所以，我的小发现就是：
没有突然发生的凝血或者压力变化，只有突然被发现，所以压力观察很重要，而且，其实体外循环设备骤然发生静脉压力高报警时回路往往并没有完全堵塞，更多恶性凝血事件的发生是因为不正确的处理方法导致回血失败，体外循环弃血。
所以要加强治疗中巡视力度和质量，掌握对的方法，提高应对技能，提高紧急回血成功率。
那么，我的小忠告就是：
对于凝血及安全
预见性护理永远比补救式护理要高阶
在管路和透析器预处理方面，
做到规范预冲，这是最基本；
在抗凝剂使用方法剂量方面，
寻找最佳方案，边缘化抗凝；
在血管通路通畅性评估方面，
及早发现问题，通路早干预；
在血流量参数设置大小方面，
设置合适流量，血泵持续转；
在输注血制品及脂肪乳方面，
建议透后输注，干扰可减少；
在出现报警致血泵停止方面，
首先查找问题，解决需快速；
在避免空气及气泡进入方面，
管路连接紧密，泵前不输液；
在患者血脂血色素管理方面，
合理用药控制，标准范围内；
在透析间期干体重超标方面，
加强患者教育，超滤需控制；
在无肝素透析凝血认知方面，
各项指标正常，凝也可理解；
在对凝血高危人群管理方面，
重点目标巡视，时刻准备着。