癌病
中医主治医师考试之癌病
申大夫中医
11小时前
癌病
癌病是多种恶性肿瘤的总称,以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大,表面高低不平,质地坚硬,时有疼痛,发热,并常伴见纳差,乏力,日渐消痩等全身症状。
要点一 概述
远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。《说文解字》:“瘤,肿也,从病,留声”。《圣济总录》说:“瘤之为义,留滞不去也。”对瘤的含义作了精辟的解释。而“癌”字首见于宋·东轩居士所著的《卫济宝书》,该书将“癌”作为痈疽五发之一。在中医学著作中,较多地结合各种癌病的临床特点而予以相应的命名,如甲状腺癌类属于“石瘿”,肝癌类属于“肝积”等。也有一些现代癌症在古代未作特殊命名,可根据癌症的临床表现参见相关病证的中医理论与实践。中医古籍对一些癌病的临床表现、病因病机、治疗、预后、预防等均有所记载,至今仍有重要的参考价值。
明·张景岳《景岳全书·积聚》说:“凡积聚之治,如经之云者,亦既尽矣。然欲总其要,不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补,四者而已。”对积聚之治法作了高度概括。唐代《晋书》中说:“初帝目有瘤疾,使医割之。”为我国手术治疗癌病的最早记载。
目前癌病是一种常见病、多发病,临床常见有脑瘤、肺癌、大肠癌、肾癌、膀胱癌、肝癌等。
要点二 病因病机
(一)癌病的病因
癌病的病因尚未完全明了,但据癌病的起病经过及临床表现,其发生与外在的六淫邪毒,内在的七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾或久病伤正、年老体衰等有密切关系。
1.六淫邪毒
2.七情怫郁
3.饮食失调
4.宿有旧疾
5.久病伤正、年老体衰
(二)癌病的基本病机及转化
癌病的形成虽有上述多种因素,但其基本病理变化为正气内虚,气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结,日久积滞而成有形之肿块。
病理属性总属本虚标实。不同的癌病其病变部位不同,脑瘤病位在脑,肺癌病位在肺,大肠癌病位在肠,肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。但由于肝主疏泄,条达气机,脾为气血生化之源,肾主髓,藏元阴元阳,故上述癌病的发生发展,与肝、脾、肾的关系也较为密切。
要点三 诊断和类证鉴别
(一)癌病的诊断要点
1.脑瘤
(1)患者有头痛、呕吐、视力障碍等临床表现。
(2)随脑组织受损部位的不同而有相应的局部症状,如大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍,出现性格改变,进行性痴呆,癫痫发作等;额下回后部肿瘤可出现运动性失语;额叶后部中央前回运动区受压则产生对侧偏瘫。大脑顶叶部肿瘤以感觉障碍为主,感觉定位和感觉区别的能力消失。大脑颞叶部肿瘤则以听觉障碍为主。大脑枕叶部肿瘤定位征为视野缺损。胼胝体部肿瘤精神症状明显。中脑部肿瘤早期易出现脑积水,而发生头痛、视盘水肿及呕吐等。小脑部肿瘤以运动失调为特征。桥脑部肿瘤则以交叉性偏瘫、交叉性感觉麻木及眼球垂直性震颤与眼外展麻痹为特征。
2.肺癌
(1)近期发生的呛咳,顽固性干咳持续数周不愈,或反复咯血痰,或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热,或伴消痩、疲乏等。
(2)多发生于年龄在40岁以上,有长期吸烟史的男性。
3.大肠癌的诊断要点
(1)近期出现持续性腹部不适,隐痛,胀气,经一般治疗症状不缓解。
(2)无明显诱因的大便习惯改变,如腹泻或便秘等。
(3)粪便带脓血、黏液或血便,而无痢疾、肠道慢性炎症等病史。
(4)结肠部位出现肿块。
(5)原因不明的贫血或体重减轻。
4.肾癌
肾癌早期常无症状,晚期部分患者可有典型的三联症:血尿、腰部疼痛、上腹或腰部肿块。
5.膀胱癌
膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛,或持续性尿意感。
6.肝癌
(1)以右胁痛,上腹部肿块呈进行性增大,质地坚硬而拒按,形体消瘦,纳呆乏力为主症。
(2)具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史且病情进展迅速。
(3)结合B超、CT扫描、核磁共振、血生化及免疫检查等协助诊断。
(二)类证鉴别
1.脑瘤的类证鉴别
(1)脑瘤与中风:中风多见于老年人,常有高血压和动脉硬化病史,多突然出现昏迷,可有颅内压增高症状和偏瘫。头颅CT、MRI有助于鉴别。
(2)脑瘤与痫病:脑瘤患者可以有症状性癫痫,常伴有颅内压增高的症状(如头痛、呕吐、视力下降等)和其他局灶性症状(如精神障碍、感觉障碍、运动障碍等)持续存在。原发性癫痫通常缺少局灶性脑症状,发作过后多无明显症状。头颅CT、MRI见有助于鉴别。
2.肺癌的类证鉴别
肺癌与肺痨:肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消痩等症状,两者很容易混淆,应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年,而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部癥痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效,肺癌经抗痨治疗病情无好转。借助肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等,有助于两者的鉴别。
3.肾癌的类证鉴别
(1)肾癌与多囊肾:多囊肾常有腰、腹疼痛,血尿或蛋白尿,出现肾功能障碍和高血压的患者较多,往往合并其他多囊脏器。B超、CT、MRI有助于鉴别诊断。
(2)肾癌、膀胱癌与石淋:泌尿系结石多有急性疼痛,可伴见尿血,B超、腹部X线等有助于诊断。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.原发性支气管肺癌
(1)症状:刺激性干咳、血痰或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降以及胸痛、声音嘶哑、咽下困难、呼吸困难等。
(2)体征:早期可无体征,病情发展可出现呼吸音减弱或消失、上腔静脉综合征、Horner综合征、类癌综合征及杵状指(趾)等。
(3)实验室及其他检查:①胸部影像学检查:X线检查为常规检查方法,如该检查发现块影或可疑肿块阴影,可进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像(MRI见)等检查。②痰脱落细胞检查:此检查是简单而有效的早期肺癌诊断手段之一,并能进行组织学检查。③纤维支气管镜检查:此检查是确诊肺癌的重要检查方法。优质窥镜能直接窥视到4~5级支气管以内的癌肿或浸润。可在透视下经纤维支气管镜做肺活检,或吸取支气管深部痰液或肺泡灌洗液送检。
2.原发性肝癌
(1)症状:早期缺乏典型症状,中晚期可出现肝区疼痛、腹胀、消瘦、发热、食欲减退、乏力、恶心呕吐或腹泻等。
(2)体征:90%以上患者有肝肿大,进行性肝肿大是特征性体征之一,黄疸、腹水等。
(3)实验室及其他检查:①肝癌标记物检测:甲胎蛋白(AFP)是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:AFP大于500μg/L持续4周;AFP由低浓度逐渐升高不降;AFP在200μg/L以上持续8周。②超声:肝脏B超检查能确定肝脏占位性病变的病灶性质、病变部位、播散及转移情况。③CT、磁共振以及肝动脉造影:对肝癌定位和定性诊断均有很重要的价值。螺旋CT造影剂增强可显示早期肿瘤。④肝组织活检或细胞学检查:在超声和CT引导下用细针穿刺行组织学或细胞学检查,是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。
3.大肠癌
(1)症状:排便习惯与排便性状改变、腹痛、低热、进行性消瘦等。
(2)体征:腹部肿块和直肠肿块等。
(3)实验室及其他检查:①粪便隐血检查:可作为普查筛检或早期诊断的线索。②结肠镜检查:对大肠癌具确诊价值。③X线钡剂灌肠:可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象,显示癌肿部位和范围。④其他检查:CT、超声、血清癌胚抗原(CEA)等。
(二)鉴别
1.原发性支气管肺癌与肺结核
肺结核多见于青壮年患者,病程长,常有持续性发热及全身中毒症状,可有反复的咯血,痰液可检出结核菌,X线检查有结核灶的特征,抗结核药物治疗有效。
2.原发性肝癌与肝脓肿
肝脓肿临床表现为发热,肝区疼痛和压痛。B超检查可探到肝内液性暗区。AFP检测及超声引导下行诊断性肝穿刺有助于确诊。
3.大肠癌与痔疮
痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现,应注意区别。痔疾属外科疾病,起病缓,病程长,一般不伴有全身症状,其大便下血特点为便时或便后出血,常伴有肛门坠胀或异物感,多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等检查有助于明确诊断。
要点五 辨证论治
(一)癌病的辨证要点
临床首先应辨各种癌病的脏腑病位;辨病邪的性质,分清痰结、湿聚、气滞、血瘀、热毒的不同,以及有否兼夹;辨标本虚实,分清虚实标本的主次;辨脏腑阴阳,分清受病脏腑气血阴阳失调的不同;辨病程的阶段,明确患者处于早、中、晚期的不同,以选择适当的治法和估计预后。
(二)癌病的治疗原则
癌病属于正虚邪实,邪盛正衰的一类疾病,所以治疗的基本原则是扶正祛邪,攻补兼施。要结合病史、病程、四诊及实验室检查等临床资料,综合分析,辨证施治,做到“治实当顾虚,补虚勿忘实”。初期邪盛正虚不明显,当先攻之;中期宜攻补兼施;晚期正气大伤,不耐攻伐,当以补为主,扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同,并结合主要病变脏腑而分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法;祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法,并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。
(三)癌病的分证论治
1.脑瘤
(1)痰瘀阻窍证
头晕头痛,项强,目眩,视物不清,呕吐,失眠健忘,肢体麻木,面唇暗红或紫暗,舌质紫暗或瘀点或有瘀斑,脉涩。
治法:息风化痰,祛瘀通窍。
代表方:通窍活血汤加减。
常用药:石菖蒲、桃仁、红花、川芎、赤芍、三七、白芥子、胆南星等。
(2)风毒上扰证
头痛头晕,耳鸣目眩,视物不清,呕吐,面红目赤,失眠健忘,肢体麻木,咽干,大便干燥,重则抽搐,震颤,或偏瘫,或角弓反张,或神昏谵语,项强,舌质红或红绛,苔黄,脉弦。
治法:平肝潜阳,清热解毒。
代表方:天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。
常用药:天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、黄连、黄柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。
(3)阴虚风动证
头痛头晕,神疲乏力,虚烦不宁,肢体麻木,语言謇涩,颈项强直,手足蠕动或震颤,口眼斜,偏瘫,口干,小便短赤,大便干,舌质红,苔薄,脉弦细或细数。
治法:滋阴潜阳息风。
代表方:大定风珠加减。
常用药:阿胶、熟地、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎、钩藤、僵蚕等。
2.肺癌
(1)瘀阻肺络证
咳嗽不畅,胸闷气憋,胸痛有定处,如锥如刺,或痰血暗红,口唇紫暗,舌质暗或有瘀点、瘀斑,苔薄,脉细弦或细涩。
治法:行气活血,散瘀消结。
代表方:血府逐瘀汤加减。
常用药:桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、当归、熟地、柴胡、枳壳、甘草等。
(2)痰湿蕴肺证
咳嗽咳痰,气憋,痰质稠黏,痰白或黄白相兼,胸闷胸痛,纳呆便溏,神疲乏力,舌质淡,苔白腻,脉滑。
治法:健脾燥湿,行气祛痰。
代表方:二陈汤合栝萎薤白半夏汤加减。
常用药:陈皮、法半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、紫菀、款冬花等。
(3)阴虚毒热证
咳嗽无痰或少痰,或痰中带血,甚则咯血不止,胸痛,心烦寐差,若低热盗汗,或热势壮盛,久稽不退,口渴,若大便干结,舌质红,舌苔黄,脉细数或数大。
治法:养阴清热,解毒散结。
代表方:沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。
常用药:沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。
(4)气阴两虚证
咳嗽痰少,或痰稀,咳声低弱,气短喘促,神疲乏力,面色白,形痩恶风,自汗或盗汗,口干少饮,舌质红或淡,脉细弱。
治法:益气养阴。
代表方:生脉散合百合固金汤加减。
常用药:人参、麦冬、五味子、生地、熟地、玄参、当归、芍药、百合、麦冬、甘草、桔梗等。
加减:若肺肾同病,阴损及阳,出现以阳气虚衰为突出临床表现时,可选用右归丸温补肾阳。
3.大肠癌
(1)湿热郁毒证
腹部阵痛,便中带血或黏液脓血便,里急后重,或大便干稀不调,肛门灼热,或有发热,恶心,胸闷,口干,小便黄等症,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
治法:清热利湿,化瘀解毒。
代表方:槐角丸加减。
常用药:槐角、地榆、侧柏叶、黄芩、黄连、黄柏、荆芥、防风、枳壳、当归尾等。
(2)瘀毒内阻证
腹部拒按,或腹内结块,里急后重,大便脓血,色紫暗,量多,烦热口渴,面色晦暗,或有肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩。
治法:活血化瘀,清热解毒。
代表方:膈下逐瘀汤加减。
常用药:桃仁、红花、五灵脂、延胡索、丹皮、赤芍、当归、川芎、香附、乌药、枳壳、黄连、黄柏、败酱草、甘草等。
(3)脾肾双亏证
腹痛喜温喜按,或腹内结块,下利清谷或五更泄泻,或见大便带血,面色苍白,少气无力,畏寒肢冷,腰酸膝冷,舌质淡胖,有齿痕,苔薄白,脉沉细弱。
治法:温阳益精。
代表方:大补元煎加减。
常用药:人参、山药、黄芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天等。
(4)肝肾阴虚证
腹痛隐隐,或腹内结块,便秘,大便带血,腰膝酸软,头晕耳鸣,视物昏花,五心烦热,口咽干燥,盗汗,遗精,月经不调,形瘦纳差,舌红少苔,脉弦细数。
治法:滋肾养肝。
代表方:知柏地黄丸加减。
常用药:熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄柏等。
4.肾癌、膀胱癌
(1)湿热蕴毒证
腰痛,腰腹坠胀不适,尿血,尿急,尿频,尿痛,发热,消痩,纳差,舌红苔黄腻,脉濡数。
治法:清热利湿,解毒通淋。
代表方:八正散或龙胆泻肝汤加减。
常用药:瞿麦、篇蓄、车前子、泽泻、芒硝、连翘、龙胆草、栀子、黄芩、当归、生地、柴胡、甘草等。
(2)瘀血内阻证
面色晦暗,腰腹疼痛,甚则腰腹部肿块,尿血,发热,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉涩。
治法:活血化瘀,理气散结。
代表方:桃红四物汤加减。
常用药:桃仁、红花、川芎、当归、白芍、熟地、香附、木香、枳壳等。
(3)脾肾两虚证
腰痛,腹胀,尿血,腰腹部肿块,纳差,呕恶,消瘦,气短乏力,便溏,畏寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
治法:健脾益肾,软坚散结。
代表方:大补元煎加减。
常用药:人参、山药、黄芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。
(4)阴虚内热证
腰痛,腰腹部肿块,五心烦热,口干,小便短赤,大便秘结,消瘦乏力,舌质红,苔薄黄少津,脉细数。
治法:滋阴清热,化瘀止痛。
代表方:知柏地黄丸加减。
常用药:熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄柏、延胡索、郁金等。
5.肝癌
(1)气滞血瘀证
胁下痞块巨大,胁痛引背,拒按,入夜更甚,脘腹胀满,或食欲不振,大便溏或干,倦怠乏力,舌质紫暗,有瘀点瘀斑,苔薄,脉沉细或弦涩。
治法:行气活血,化瘀消积。
代表方:复元活血汤加减。
常用药:当归、桃仁、红花、山甲、栝蒌、柴胡等。尚可配用大黄蛰虫丸、人参鳖甲汤等。
(2)湿热聚毒证
胁下痞块,两胁胀痛刺痛,身目发黄,或心烦易怒,口干口苦,脘痞,纳差,溲赤便干,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑或滑数。
治法:清热利胆,泻火解毒。
代表方:茵陈蒿汤加减。
常用药:茵陈、栀子、大黄、厚朴、半枝莲等。
(3)脾虚湿困证
上腹结块,按之疼痛,腹大胀满,如囊裹水,或身重纳呆,神疲乏力,大便溏薄或腹泻,小便短少,肢楚足肿,舌质淡胖,苔白腻,脉弦滑或濡。
治法:健脾益气,利湿消肿。
代表方:四君子汤合五皮饮加减。
常用药:人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮等。
(4)肝肾阴虚证
胁肋隐痛,绵绵不休,腹满胀大,青筋暴露,或五心烦热,低热盗汗,纳少消痩,头晕目眩,呕血便血,大便干结,舌质红,少苔,脉细数。
治法:滋养肝肾,化瘀软坚。
代表方:一贯煎加减。
常用药:生地、沙参、麦冬、当归、枸杞、川楝子、生鳖甲、生龟板、丹皮、女贞子、旱莲草、半边莲、龟板胶、鹿角胶等。尚可配用六味地黄丸或杞菊地黄丸。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
(一)原发性肺癌
1.手术治疗
手术治疗为非小细胞肺癌的首要治疗方法。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好,小细胞肺癌国内主张先化疗、后手术。推荐肺叶切除术,肺功能不良者及外周性病变患者可行肺段切除术和楔形切除术。
2.化学药物治疗
小细胞肺癌对化疗最敏感,鳞癌次之,腺癌最差。有较多的化疗药物能提高小细胞癌的缓解率。
3.放射治疗
可分为根治性和姑息性两种。放疗对小细胞肺癌效果较好,其次为鳞癌和腺癌,其放射剂量以腺癌最大,小细胞癌最小。
4.其他
小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)等在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性,提高疗效。
(二)原发性肝癌
1.手术治疗
肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。
2.化学药物治疗
全身化疗是肝癌药物治疗的最基本方法,可以单药化疗或联合化疗,可以口服、静脉或直肠给药,但有明显肝功能损害及肾功能不全的患者,难以承受化疗的毒性反应,化疗可能对其有害无益。
3.放射治疗
放射源主要选择60钴或直线加速器。
4.介入性治疗
肝癌的介入性治疗已在国内被广泛应用,成为肝癌治疗的主要方法。
(三)大肠癌
1.外科治疗
大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。
2.经结肠镜治疗
结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。
3.化学药物治疗
大肠癌对化学药物一般不很敏感,是一种辅助疗法。
4.放射治疗
用于直肠癌。
5.手术后的肠镜随访
鉴于术后可发生第二处原发大肠癌,术中可能漏掉同时存在的第二处癌,故主张在术后3~6个月即行首次结肠镜检查。