这种原因导致的头晕，92% 的医生没有见过
患者男性，36 岁，因「头晕 1 小时」于 2020-12-18 17:53 入院。
现病史：患者 1 小时前在自行平稳驾驶途中出现头晕，有视物旋转，伴恶心、呕吐，活动后头晕加重，不敢睁眼。无肢体无力麻木，偶有左肩部疼痛，无视物重影，无构音障碍，无吞咽困难，无声音嘶哑，无胸闷、胸痛、大汗等症状。就诊于我院，查头颅 CT 未见明显异常，遂收住神经内科。
既往史：患者 2 天前无明显诱因下出现左肩背部疼痛，于我院心血管内科住院治疗，完善冠脉造影、血液生化检查等均未见明显异常，于 2020-12-18 诊断为「心神经官能症」出院。
否认发病前颈部外伤、颈部过度牵拉等行为，否认颈部按摩、剧烈咳嗽、擤鼻涕等动作。否认胃肠道和上呼吸道感染史。有吸烟史 15 年，每天吸烟 5 支。
入院查体：BP：123/77 mmHg，神清语利，双侧瞳孔正大等圆，直径约 3 mm，对光反应灵敏，眼球活动自如，双眼可见粗大水平眼震，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力 5 级，腱反射（++）.
双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验均稳准，Romberg 试验睁眼闭眼均向左侧倾倒，深浅感觉查体未见明显异常，双侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。
头颅 CT（来源：作者提供）
患者主要表现为头晕、恶心、呕吐，查体示双眼粗大水平眼震，考虑小脑、前庭神经系统或脑干受累。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验均完成良好，而 Romberg 试验睁眼闭眼均不稳，难以完全用小脑性共济失调解释。
患者青年男性，急性病程，从起病特点来看，中毒、外伤、感染、血管病均可急性起病，头颅 CT 排除脑出血，中毒、外伤、感染相关病史证据不足，局灶定位体征指向前庭系统或后循环系统，考虑缺血性疾病可能性大，仍需完善头颅 MRI 检查。
初步诊断考虑「前庭综合征，心神经官能症」，暂予苯海拉明、天麻素、倍他司汀等对症止晕治疗。
完善头颅 DWI 示：左侧小脑梗死。
来源：作者提供
头颈部 CTA 示：左侧椎动脉 V2 段近端夹层（VAD），V2 段远端见非钙化斑块，管腔轻度狭窄。
来源：作者提供
立即调整治疗方案，予低分子肝素抗凝治疗，经治疗 10 天后患者好转出院。建议患者择期行全脑血管造影术，必要时介入治疗。
青年患者出现发作性前庭综合征，60% 以上为耳源性眩晕所致，比如良性阵发性位置性眩晕，梅尼埃病，前庭性偏头痛，前庭神经元炎等疾病，这些疾病大多数转归较好。
青年卒中的高危因素除了常见的高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏疾病等，颈部血管夹层（cervical artery dissection，CAD）也是青年卒中的常见原因 [1]。
该病例为青年患者，高危因素较少，神经系统阳性体征无法区分中枢性和周围性眩晕，心血管造影及头颅 CT 均正常，经对症治疗后好转，加之患者住院期间因头晕拒绝行其他检查，容易使医务人员放松警惕，造成漏诊误诊。
CAD 是一种与动脉内膜受损、撕裂致原位血栓或血管壁内血肿形成有关的血管病，可导致颅内缺血性或出血性改变。主要表现为颈内血管夹层 ( internal cervical artery dissection，ICAD) 和椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）。
VAD 年发病率为 1-1.5/10 万，占 CAD 的 30%-50%[1]，该病临床表现多样且不具特异性，为临床诊断带来一定的难度。
目前 CAD 的病因不明，可能与遗传、血管壁发育不良、机械事件及外在环境等因素的共同作用有关，具体包括常染色体显性遗传 Ehlers-Danlos 综合征（先天性结缔组织发育不全综合征）、马凡综合征、肌性纤维发育不良、推拿、颈部外伤、动脉粥样硬化等 [2-3]。
颈部血管夹层的诊断主要在影像上识别，动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：
动脉偏心性狭窄伴外管径扩张； 串珠征或节段性狭窄； 壁内血肿； 双腔征； 内膜瓣； 夹层动脉瘤形成。
其中，双腔征和内膜瓣为直接征象，可作为动脉夹层病变的诊断依据。
不同的影像学检查方法对不同征象显示的程度不同。对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表现的动脉夹层的 CTA、MRA 或 DSA 均可单独确诊，而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能明确诊断。
颈动脉夹层在 DSA 上的表现（箭头所指）A 串珠征 B 火焰征 C 夹层动脉瘤 D 内膜瓣征（来源：参考文献 6 ）
左侧颈内夹层的患者在 CTA 上的表现，A（白色箭头所指）火焰征 B（黑色箭头所指）内膜瓣征（来源：参考文献 6 ）