有趣病例55：双肺多发肿块，看到病理后怕，当初居然取了2份标本
公众号：小小医生之有趣的医学
云南省一院 孙丹雄
诗
闻说双溪春尚好，也拟泛轻舟。
只恐双溪舴艋舟，载不动许多愁。
今天分享一个病例！我之前在群里和同行分享，没想到各位小伙伴大呼精彩！大呼过瘾！各个学习群纷纷转发，让我非常的出乎意料！
01
右上叶前段一个肿块！
肿块内有空洞！
左上叶舌段，又一个肿块！
什么情况？
02
肿块内有空洞！
左下叶背段一个肿块，肿块内也有空洞！
右下叶也有肿块！
上有肿块，下有肿块！
左有肿块，右有肿块！
东一个，西一个！
也不知道要搞什么灰机！
03 增强CT
强化不是很明显！
血管穿行，不均匀强化！
强化不明显，强化不均匀！
不均匀强化！
肿块内有血管！
萌萌哒！
是不是很萌！
04 支气管镜检查
双肺多发肿块，肿块内有空洞，要明确诊断不容易！
病理很重要！
于是乎，我就活检了！
我做了几千个支气管镜了！这种远端的病灶行肺活检，一般是安全的！
当然，倒霉的时候，可能做个简单的肺泡灌洗，都可能大咯血（去省外开会专家分享的病例）！
呼吸内镜27：倒霉透顶，生无可恋，出门没看黄历，支气管肺泡灌洗引起大咯血1例
不过，倒霉总是少数情况！
因为想着万一是肿瘤，每个部位的肿瘤性质可能不同，就取了2份标本！
另外，如果是感染，2个部位的感染也可能不同，就取了2份标本！
在超声支气管镜引导下取的病理！
取的这两个病灶！
左上叶上舌段！
左下叶背段！
附加小菜一碟：困难尖段肺活检秘诀！
05 考虑什么病？
秀操作！
中年男性！
有胃底静脉曲张！外院曾诊断慢性胰腺炎！
间断咳嗽数月！
没有发热、咯血、脓痰、胸痛、呼吸困难！
外院发现血糖升高！入院后血糖升高，但高的不是很离谱！
06
肿么样？有眉目吗？
还是考虑非结核分枝杆菌？误吸引起的类脂质肺炎？
07
事后诸葛亮
1.双肺多发肿块，不像转移性肺癌。转移性肺癌一般是大小不等的结节！
2.双肺多发肿块，不像肺结核。肺结核少有肿块！
3.双肺多发肿块，不像普通的细菌性肺炎。细菌性肺炎一般不会表现为类圆形肿块，球形肺炎有方形征！
4.双肺多发肿块，不像淋巴瘤。肺淋巴瘤可有肿块，但常合并肺实变、空气支气管征，单纯的表现为肿块者少见。
5.双肺多发肿块，肺癌有可能。但是肺癌一般很少表现为多发肿块，可表现为单发肿块，或者散在肿块。
6..双肺多发肿块，也可能是隐源性机化性肺炎等少见的间质性肺炎，但可能性小，因为这些奇葩的疾病本身就少。双肺多发肿块，肿块内有空洞，可能是血管炎，但血管炎常表现为大小不等的结节、肿块、空洞。
这么小的肺癌肿块，总感觉一般不至于坏死形成多发空洞！
肿块的边缘不是特别的光滑、清晰，周围有斑片状密度增高影，倾向于感染性疾病！
肿块有空洞，周围有渗出，提示感染可能！
不像细菌，不像结核，且患者血糖升高，考虑真菌！糖尿病要警惕毛霉菌！
分析的头头是道！
看到病理，我的思路瞬间清晰了！
08 病理
这是我第一次活检2个部位，2个部位都活检到真菌，并且考虑毛霉菌！
09 真菌感染容易大咯血
真菌感染，特别是曲霉、毛霉菌感染，特别容易大咯血！
不活检，难以明确诊断！
活检，容易大出血危及生命！
没有两全其美的办法！
不活检，诊断不能明确，延误治疗，病人有可能大咯血死亡！
活检后明确诊断，真菌耐药，或者患者不能耐受药物的副作用，或者药物起效不及时，也可能呼吸衰竭、大咯血死亡！
看看病灶的血管！
术前病情分析、术前谈话，太重要了！
看到病理，我真的是庆幸啊！要是当初考虑毛霉菌，我真的不敢活检2个部位！家属不理解，我一个部位也不敢活检！
幸好没有大出血，要不然我可以准备跑路了！
10
大吃一惊！
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