化疗相关恶心呕吐：怎么预防？怎么治疗？看这篇就够了！

化疗诱导的恶心和呕吐 (CINV) 是最严重的化疗不良反应之一，发生率高达 60%-80%。CINV 导致提前终止治疗、脱水和电解质失衡、降低治疗成功率。因此，预防 CINV 对于降低接受高/中度致吐性化疗药物的患者至关重要。

CINV 的本质是中枢神经系统的信号引起胃肠道刺激；涉及的神经递质及其相关受体包括 5-羟色胺受体（以 5-HT3 受体最重要）、P 物质和神经激肽-1(NK1) 受体以及多巴胺和多巴胺受体。上述神经递质的释放以及位于髓质的化学感受器触发区、胃肠道和呕吐中心中其相关受体的激活诱发 CINV。

化疗导致的恶心呕吐相关病理生理示意图

根据产生恶心和呕吐 (NV) 的途径分为急性、迟发性、预期性、突破性和难治性五类 CINV。

  • 急性 CINV 发生在接受化疗后 24 小时内，主要由胃肠道 5-HT3R 受体触发。

  • 延迟性 CINV 发生在接受化疗后 24 小时以上，主要由 P 物质介导。P 物质主要由 NK1 受体介导发挥作用，是中枢、外周和肠道神经系统的主要神经递质，作用于伤害性通路和炎症反应。

  • 预期性 CINV 通常由既往化疗经验不佳引起，被认为是化疗的条件性反应。预期性 CINV 的发生率为 18%～57%，多见于年轻患者。

  • 突破性 CINV 是指即使进行适当预防，仍在化疗 5 天内发生的 CINV.

  • 难治性 CINV 是指突破性 CINV 之后的后续化疗过程中发生的 CINV，不包括预期性 CINV。

部分可诱发 CINV 的治疗相关和患者相关风险因素总结见下表。

化疗药物和组合可分为轻微、低、中度 (MEC) 或高 (HEC) 致吐性，上述类别决定了 CINV 的预防和治疗策略。中度和高度致吐性化疗药物（MEC 和 HEC）见表 2。

具有高或中度致吐风险的抗癌药物

AUC 表示曲线下面积;

  1. 粗体药物在某些患者中可能具有高度致吐性;

  2. 其他指南认为具有高度催吐性（呕吐频率 > 90%）的药物以下划线表示.

用于 CINV 的药物

地塞米松

地塞米松是一种糖皮质激素，各国指南推荐地塞米松与其他药物联合用于一线治疗，以预防接受 HEC 和/或 MEC 患者的急性和迟发性 CINV。

地塞米松不应与大多数免疫治疗和细胞治疗同时使用，可能会降低其疗效。

5-HT3 受体拮抗剂

由于 5-HT 是急性 CINV 的主要介质，5-HT3 受体拮抗剂 (5-HT3 RAs) 在其预防中起着不可或缺的作用，被推荐用于 CINV 的一线预防用药。

5-HT3 RA 应安排在 HEC 和/或 MEC 给药前，而非按需给药。第一代 5-HT3 RA 包括昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼和托烷司琼。在临床试验中，5-HT3 RA 在预防急性 CINV 方面表现出极好的效果。

NK1 受体拮抗剂

NK1 受体拮抗剂 (NK1 RAs) 通过阻断 NK1 受体降低 P 物质的活性，NK1 受体主要作用于迟发性 CINV，但对急性 CINV 亦有效。在 5-HT3 RA/地塞米松基础上加用 NK1 RA 在预防 HEC 患者急性和迟发性 CINV 方面比单用 5-HT3 RA/地塞米松更有效。

对于有高危风险因素的患者，建议将 NK1 RA 与地塞米松和 5-HT3 RA 联合作为预防 HEC 和 MEC CINV 的一线治疗。

奥氮平

奥氮平是一种抗精神病药物，最初获批用于治疗精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症；但奥氮平可抑制 5-HT2、5-HT3 和多巴胺受体，从而产生止吐作用。

在一项 3 期试验中，奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松 (OPD) 在控制接受 HEC 治疗患者的急性和迟发性 CINV 方面表现出疗效，急性期、延迟期和总体期的完全缓解（无呕吐，无抢救）率分别为 97%、77% 和 77%。

其他药物

除了 CINV 一线治疗中最常见的药物外其他具有止吐作用的替代药物包括多巴胺拮抗剂、大麻素以及补充和替代药物。

多巴胺拮抗剂，包括吩噻嗪类（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪）和丁酰苯类（如氟哌利多、氟哌啶醇），历来是止吐治疗的基础；然而，对多巴胺受体的高水平阻断可导致锥体外系反应、定向障碍和镇静。随着剂量限制性不良反应较少的新疗法出现，多巴胺拮抗剂仅用于其他治疗无效的 CINV。

大麻中的主要活性成分 δ-9-四氢大麻酚 (THC) 与 1 型和 2 型大麻素受体 (CB1、CB2) 结合。这些受体位于全身，脑内 CB1 的激活可降低恶心呕吐的发生率。对其他形式止吐治疗无反应的患者可能对药物大麻有反应。FDA 批准屈大麻酚用于常规治疗失败的成人 CINV。

美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南和美国临床肿瘤学会 (ASCO) 指南为 CINV 的预防和管理提供了建议。这些指南的更新版本总结见表 3。根据致吐性水平，应在化疗前开始使用止吐药预防急性 CINV，直到化疗开始后 2-4 天。

上述指南都推荐 NK1 RA、5-HT3 RA、地塞米松和奥氮平的 4 种药物组合用于预防 HEC 的 CINV。

CINV 管理的指南建议

策划：GoEun
文中图片由作者提供
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参考文献

1. Natale JJ. Overview of the prevention and management of CINV. Am J Manag Care. 2018 Oct;24(18 Suppl):S391-S397.

2.  中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识 (2019 年版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(11):16-26.

3. 1 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,2 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会. 肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）[J]. 临床肿瘤学杂志,2014,(3):263-273.

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